A retinopatia diabética é a complicação microvascular causada pelo diabetes (tipo I, tipo II e diabetes gestacional). Com o aumento da prevalência global se tornou uma das principais causas de deficiência visual e cegueira, com cerca de 4,2 milhões de pessoas em todo o mundo. No Brasil 2 milhões de pacientes apresentam retinopatia diabética necessitando de acompanhamento e quase 1 milhão necessitará de tratamento. Ao contrário da catarata, a diabete é causa de cegueira irreversível. Geralmente bilateral e acometendo indivíduos ainda com grande potencial de trabalho, traz enorme prejuízo socioeconômico e sofrimento com diminuição radical da qualidade visual e de vida.
A retinopatia diabética está relacionada ao controle inadequado da glicemia (níveis de açúcar no sangue), doenças concomitantes (i.e. hipertensão arterial) e principalmente o tempo de duração do diabetes. Mesmo com controle rigoroso da glicemia, pode haver surgimento e piora da retinopatia diabética após anos de doença. Por isso a avaliação oftalmológica periódica da retina (fundo de olho), é mandatória para todo portador de Diabetes.
A retinopatia diabética pode ser classificada em 2 tipos: a retinopatia diabética não proliferativa e proliferativa. A não proliferativa é a forma inicial e mais leve, podendo ser tratada, na maioria das vezes, apenas com o controle rigoroso da doença sistêmica. Nesta fase os pacientes apresentam alterações como microaneurismas, pequenos sangramentos e exsudatos (depósitos de lipídios) na retina. Pode progredir para a retinopatia proliferativa que apresenta neovascularização retiniana – formação de novos vasos defeituosos e frágeis, que levam à sangramento importante ou até mesmo descolamento de retina e glaucoma.
Os fatores de risco incluem pior controle glicêmico, dislipidemia (colesterol elevado), hipertensão arterial descontrolada e sedentarismo.
A retinopatia diabética pode ser silenciosa e não causar qualquer sintoma até o quadro avançado. Assim, muitos pacientes são diagnosticados tardiamente, com pior evolução. Por esse motivo todo paciente diabético deve realizar acompanhamento periódico, e a frequência do exame determinada pela a severidade do quadro, podendo ser anual, semestral ou trimestral.
Os sintomas estão relacionados às complicações e incluem embaçamento visual secundário ao edema de mácula, sombras na visão devido à hemorragia vítrea ou perda de campo visual secundária à descolamento de retina, além da diminuição da visão noturna e da percepção de cores.
O edema macular diabético é uma das principais causas de baixa de visão, pois a mácula é a região mais importante da retina e responsável pela visão de detalhes e cores. O espessamento da mácula, causado pelo edema, leva a embaçamento e distorção da visão, principalmente para leitura e visão de perto.
O rompimento dos neovasos defeituosos e frágeis leva ao sangramento para o vítreo (hemorragia vítrea), um gel que preenche o olho. A hemorragia pode levar a sintomas como visão de detritos preto, sombras ou floaters (“teias de aranha”) ou perda total da visão pelo sangramento abundante. Com o tempo (semanas à meses) o sangue pode ser reabsorvido e o paciente tende a melhorar, pelo menos temporariamente ate desenvolver nova hemorragia ou outras complicações. A hemorragia vítrea é um importante sinal de piora, e deve ser acompanhada de perto.
Com a progressão da doença, os neovasos retinianos com o tecido fibroso, podem sofrer contração com tração e descolamento da retina, complicação extremamente grave e coloca o paciente em risco de perda irreversível da visão.
Pacientes portadores de diabetes também podem apresentar catarata mais precocemente e glaucoma. Outra complicação é a neuropatia diabética, que pode causar estrabismo, visão dupla e baixa de visão devido a neurites.
O exame da retina (exame de fundo de olho) é o principal. Também a documentação fotográfica através do exame de retinografia colorida é muito importante para avaliar o grau de progressão da retinopatia, entre as consultas, ao longo dos anos.
Outros exames também podem ser solicitados, mediante a gravidade do quadro, como a angiofluoresceinografia da retina e a tomografia de coerência óptica (OCT), além da ultrassonografia quando um sangramento vítreo importante ou a catarata tornam impossível o exame da retina.
O acompanhamento oftalmológico é fundamental. Todo paciente portador de Diabetes Tipo I deve ter o seu primeiro exame oftalmológico em até 5 anos do diagnóstico da doença, enquanto que os portadores de Diabetes Tipo II devem realizar exame oftalmológico na mesma época do diagnóstico.
Durante a gestação, os níveis glicêmicos aumentados podem levar ao aparecimento de diabetes gestacional ou descontrolar o diabetes preexistente, piorando a retina. Todas as pacientes diabéticas que desejam engravidar devem ser examinada previamente e a cada 3 meses.
O melhor tratamento para a retinopatia diabética é a prevenção. Uma vez instalada, no caso de edema macular diabético, medicações intraoculares de corticóides ou de anti-fator de crescimento vascular (anti-VEGF) podem ser necessárias. Na retinopatia proliferativa o tratamento é a fotocoagulação da retina com laser. Nos casos complicados com descolamento de retina, a cirurgia de retina está indicada, consistindo com frequência procedimentos complexos que incluem concomitantemente também cirurgia de catarata além de vitrectomia, retinopexia, endofotocoagulação e injeção de gás ou óleo de silicone intra vítreo. Os resultados funcionais com frequência são inferiores ao desejado e os procedimentos são de alto custo econômico e social, reforçando a necessidade de tratamento nas fases mais iniciais.
Manter o controle glicêmico e dieta saudável, realizar exercícios regulares e acompanhamento periódicos com oftalmologista é a maneira ideal para se evitar complicações e perdas visuais relacionadas ao diabetes.
Autores:
Eduardo Novais – Pós-Graduando nível Doutorado, Oftalmologia e Ciências Visuais, Escola Paulista de Medicina (UNIFESP). Fellow de Retina na Tufts University, Boston, EUA.
Rubens Belfort Jr. – Membro Titular da Academia Nacional de Medicina
