Introdução
A oxigenação por membrana extra-corpórea (ECMO) tem se tornado ferramenta de grande valor para o suporte de adultos ou crianças com grave e refratária disfunção cardíaca ou pulmonar. É uma forma de circulação extracorpórea prolongada que oxigena e remove o gás carbônico (CO2) diretamente do sangue. Na técnica chamada de veno-venosa, o sangue é retirado de uma veia central, passa pela membrana extracorpórea onde é realizada a troca gasosa e retorna por uma veia central. Há também o ECMO venoarterial, em que o sangue retorna para o sistema arterial e fornece suporte hemodinâmico além do suporte ventilatório.
Atualmente, com o aperfeiçoamento dos equipamentos e aumento da experiência acumulada no manuseio de pacientes graves os resultados do suporte com ECMO tem melhorado significativamente e pode ser utilizado como ponte para outro dispositivo ou ainda como ponte para o transplante pulmonar no caso de falência respiratória e transplante cardíaco para pacientes que não recuperaram a função cardíaca.
De acordo com o registro da ELSO (Extracorpórea Life Support Organization – uma organização sem fins lucrativos cujo maior objetivo é manter um registro internacional de utilização de ECMO), a ECMO foi utilizada em mais de 5.000 casos em 2014.
A Indicação, seleção de pacientes, aspectos técnicos e manuseio de complicações têm impacto direto sobre os resultados clínicos obtidos e também sobre os custos com este tipo de suporte. Centros de excelência com equipe médica e multidisciplinar com formação e experiência no seu início, manutenção e interrupção são fundamentais para que possamos gerar VALOR no cuidado de pacientes tão complexos quanto os que requerem o suporte com ECMO.
A ECMO é uma terapia de suporte e não trata diretamente a causa que levou o paciente a necessitar deste tipo de suporte. O tratamento adequado da doença de base precisa ser obsessivamente perseguido. Os melhores resultados são obtidos se as escolhas de paciente e o tipo de ECMO são corretas.
As indicações clínicas para instituição da ECMO
ECMO é uma forma de suporte extracorpóreo de vida onde o sangue é drenado a partir do sistema vascular venoso sendo impulsionado por uma bomba mecânica através de uma membrana de oxigenação para ser reinfundido de volta para a circulação (venosa ou arterial). No trajeto do sangue fora do corpo, a hemoglobina torna-se completamente saturada com o oxigênio e o CO2 é removido.
As indicações para ECMO podem ser divididas em três categorias de acordo com o órgão apoiado: suporte cardíaco, respiratório ou cárdio-respiratório.
Indicações de ECMO para suporte cardíaco
As indicações para utilização de ECMO como suporte cardíaco estão tipicamente relacionadas ao choque cardiogênico refratário: quando o coração é incapaz de ofertar o fluxo de sangue adequado para os órgãos, a despeito de volume intravascular adequado e medicações endovenosas inotrópicas (aumentam a contratilidade cardíaca) e vasopressoras (aumentam a pressão arterial por aumentar a resistência da circulação periférica) administradas em elevadas doses. Qualquer condição clínica que leve ao choque cardiogênico (infarto agudo do miocárdio, miocardite, etc.) pode ser uma indicação de ECMO. Nessa situação, a avaliação de contra-indicações ao seu uso bem como a utilização de critérios bem definidos para não realizar procedimentos fúteis que não geram VALOR ao cuidado precisam ser discutidas. Nessas circunstâncias somente a técnica de ECMO veno-arterial permite o suporte cardíaco adequado.
Indicações de ECMO para suporte respiratório
Ambas as configurações de ECMO (veno-venosa e veno-arterial) podem ser usadas como uma terapia de resgate em insuficiência respiratória aguda (quando o pulmão não é capaz de realizar a troca de gases mesmo com o auxílio de um respirador mecânico) e manter a vida enquanto se aguarda a melhoria da doença subjacente ou um transplante pulmonar.
A ECMO pode ser utilizada como suporte pulmonar para a insuficiência respiratória grave e refratária seja hipoxêmica (pela incapacidade de oxigenação do sangue) ou hipercárbica (quando o pulmão é incapaz de eliminar o gás carbônico). A ECMO respiratória também pode ser utilizada como estratégia terapêutica de volumosas fístulas bronco-pleurais e nas doenças pulmonares terminais como ponte para transplante pulmonar.
Contra-indicações para ECMO
Existem diversas contra-indicações, absolutas e relativas, para a instalação de ECMO, seja ela veno-venosa ou veno-arterial. Em geral, inviabilidade neurológica ou multiorgânica (disfunção de múltiplos órgãos), doença terminal pré-existente, impossibilidade de utilização de anticoagulantes (medicamentos que afinam o sangue), idade avançada, sepsis refratária (infecção generalizada), ausência de possibilidade da instalação de acessos vasculares (conexão das cânulas nas veias e artérias do corpo), dentre outros, constituem contra-indicações para ECMO.
Configurações da ECMO
Na ECMO veno-venosa, o paciente deve estar hemodinamicamente estável (a função do coração e a pressão arterial devem estar normais). As cânulas são geralmente inseridas através da punção de um ou dois acessos venosos centrais, de grande calibre, no pescoço ou na região inguinal. Cânulas especiais únicas podem ser introduzidas pela veia jugular interna direita no pescoço. No caso de dupla canulação, as cânulas são geralmente colocadas através da veia femoral comum (na região inguinal) e posicionadas na veia cava inferior próxima ao coração (para drenagem do sangue desoxigenado) e da veia jugular interna direita (no pescoço) ou femoral (na região inguinal) e posicionadas no átrio direito (no lado direito do coração) próxima à veia cava superior para o retorno do sangue oxigenado ao corpo.
A ECMO veno-arterial fornece tanto suporte respiratório como circulatório. O circuito de ECMO nessa configuração, está em paralelo com o coração e os pulmões, enquanto que na técnica veno-venosa o circuito está conectado em série com o coração e os pulmões.
Na técnica veno-arterial, o sangue é retirado do átrio direito (para drenagem do sangue do corpo para a máquina de suporte circulatório) e devolvido para o sistema arterial (de volta ao corpo) quer através de cânulas periféricas via artéria femoral (inguinal), axilar ou artérias carótidas (no pescoço). O retorno do sangue pode ser também feito para a aorta ascendente (dentro do tórax) se a canulação central é utilizada, especialmente em casos de ECMO para suporte circulatório pós-cardiotomia (após cirurgia cardíaca), quando as cânulas utilizadas para circulação extracorpórea podem ser transferidas a partir da máquina coração-pulmão para o circuito de ECMO.
Complicações de ECMO
Complicações da ECMO são muito comuns e estão associadas a aumento significativo da morbidade e mortalidade. Estas complicações podem estar relacionadas com a doença que gerou a necessidade da ECMO, ou da própria ECMO (inserção cirúrgica, cânulas, anticoagulação etc.).
Como regra geral, a ECMO instalada para suporte pulmonar (veno-venosa) tem menos complicações do que a ECMO instalada para suporte circulatório (veno-arterial).
A complicação mais frequente durante a ECMO é a hemorragia (sangramentos), que varia entre 10-30%. O sangramento pode ser potencializado por causa da heparinização sistêmica (medicação anticoagulante), disfunção plaquetária, e hemodiluição dos fatores da coagulação. A hemólise (trauma com ruptura das células de sangue) pode ocorrer durante a ECMO sobretudo se forem utilizadas cânulas de fino calibre e houver necessidade de elevado fluxo. Tromboembolismo sistêmico devido a formação de trombos no interior do circuito extra-corpóreo, embora possa ser devastador, é uma complicação pouco frequente. A microembolização, entretanto, é muito frequente e acaba por definir a evolução para falência multiorgânica caso haja necessidade de extensão no tempo do suporte veno-arterial. A insuficiência renal e a necessidade de diálise e a isquemia de membros nos sítios de canulação arterial são frequentes e definem pior prognóstico. As complicações neurológicas variam entre 4-37% de acordo com o registro ELSO. Complicações do trato gastrointestinal incluem hemorragia como resultado de estresse, isquemia, ou tendências hemorrágicas. A hiperbilirrubinemia direta e cálculos biliares podem ocorrer secundário a jejum prolongado e nutrição parenteral total, hemólise e diuréticos.
As complicações mecânicas no circuito como a ocorrência de coágulos são comuns (19%). Grandes coágulos podem causar a falha do oxigenador, coagulopatia de consumo e pulmonar ou embolia sistêmica. Mais recentemente, os sistemas de ECMO revestidos de heparina têm sido utilizados para diminuir a frequência desta complicação.
Um dos grandes problemas da ECMO veno-arterial é a sua incapacidade de descomprimir o ventrículo esquerdo (coração esquerdo). Isso gera isquemia por aumento da tensão da parede (o que minimiza a chance de recuperação da função cardíaca) além de poder gerar edema pulmonar reduzindo ainda mais as chances de desinstalar a ECMO.
Resultados
Os piores resultados são relatados quando a ECMO é usada após parada cardíaca.
A sobrevivência dos pacientes submetidos a ECMO pode ser categorizada de acordo com a sua indicação: insuficiência respiratória aguda grave ou insuficiência cardíaca. Em geral, os resultados na SARA (Síndrome de angústia respiratória aguda) são superiores aos do choque cardiogênico. Nós temos utilizado a ECMO dentro de um conceito de estratégia estagiada para o suporte circulatório mecânico no choque cardiogênico que convencionamos chamar de abordagem CARIOCA (Circulatory Management for Acutely Rescue Patients with Insuficient end Organ function and Circulatory ColApse). Nesta estratégia, a ECMO é utilizada para o suporte de pacientes com choque grave e refratário. Após melhora clínica inicial, trocamos a ECMO para um dispositivo de suporte circulatório mecânico mais avançado e assim o estagiamos até tornarmos o indivíduo elegível para dispositivos mecânicos de longo prazo (que permitam a alta hospitalar) ou para transplante cardíaco. Uma minoria dos pacientes melhora a função do coração a ponto de permitir a retirada do suporte mecânico. Os resultados iniciais são promissores.
Autores:
Alexandre Siciliano Colafranceschi
Ligia Neres Matos, Herica Alves
Milton A. Meier – Membro Titular da Academia Nacional de Medicina
