O nervo óptico é o responsável pela transmissão dos estímulos visuais captados pelo olho para o cérebro, local onde serão interpretados. Diversas afecções podem prejudicar o adequado funcionamento do nervo. Neuropatia óptica isquêmica é a doença do nervo causada por isquemia enquanto o termo neurite óptica engloba doenças inflamatórias, infecciosas, desmielinizantes ou mediadas pelo sistema imune.
O Que é a Neuropatia Óptica Isquêmica?
A neuropatia óptica isquêmica ocorre quando há infarto e consequente isquemia do nervo óptico, ocasionando uma perda da visão. A neuropatia óptica isquêmica classifica-se em anterior, caso a isquemia ocorra mais próxima ao olho, ou posterior. A neuropatia óptica isquêmica anterior (NOIA) é a mais comum e se subdivide nas formas não arterítica (NOIA-NA) e arterítica (NOIA-A).
Neuropatia Óptica Isquêmica Anterior não Arterítica
A NOIA-NA apresenta-se com relativa frequência, ocorrendo entre 2 a 10 casos por 100.000 habitantes acima de 50 anos e a faixa etária dos 50-70 anos é a mais acometida. Sua causa não está bem definida ainda, mas se acredita que a hipotensão arterial esteja relacionada, principalmente naqueles pacientes hipertensos usuários de medicamentos hipotensores à noite. Os fatores de risco são: diabetes mellitus, cardiopatia isquêmica, hipertensão arterial, hiperlipidemia, apneia do sono, cirurgias prolongadas ou relacionadas à perda de volume, medicamentos, entre outros.
A doença se manifesta por piora súbita e indolor da visão de um olho, geralmente ao acordar, podendo estar associada, ou não, a alterações no campo visual. Existe a possibilidade de ocorrer uma piora da função visual 4 a 6 semanas após o quadro, porém também pode surgir melhora espontânea, geralmente discreta. A recidiva da NOIA-NA em olho previamente acometido é incomum, ao contrário do acometimento do olho contralateral.
Ainda não há tratamento eficaz para a NOIA-NA. Dessa forma, é essencial realizar uma boa avaliação clínica e tratamento dos fatores de risco, como diabetes mellitus e hipercolesterolemia, na tentativa de reduzir as chances do acometimento do outro olho. Os principais diagnósticos diferenciais que necessitam ser bem explorados incluem doenças infecciosas como a sífilis, além de outras neuropatias como as arteríticas. O tratamento agressivo da hipertensão arterial deve ser evitado, principalmente com medicações que possam ocasionar hipotensão noturna, pois se acredita ser este um dos principais eventos desencadeadores do quadro.
Neuropatia Óptica Isquêmica Anterior Arterítica
A NOIA-A, ao contrário da NOIA-NA, constitui uma urgência oftalmológica, pois sem tratamento, evolui em 50% dos casos para cegueira irreversível. A principal causa é a arterite temporal, doença auto-imune também chamada de arterite de células gigantes, uma inflamação dos vasos sanguíneo que ocasiona isquemia do nervo óptico. A arterite temporal pode cursar com dor de cabeça, sensibilidade dolorosa do couro cabeludo e dificuldade à mastigação. Apesar de inúmeros sintomas possíveis, estes podem ser discretos ou bastante inespecíficos, assim como podem estar ausentes. A NOIA-A é a manifestação mais comum da doença.
Além dos sinais e sintomas, exames de sangue complementares capazes de indicar inflamação, como Velocidade de Hemossedimentação (VHS) e Proteína C Reativa (PCR), podem corroborar a suspeita. A biópsia da artéria temporal, realizada com anestesia local, confirma a hipótese diagnóstica, porém o tratamento não deve ser adiado até sua realização. Um resultado negativo da biópsia também não descarta o diagnóstico.
Realiza-se o tratamento com corticoides por via oral ou venosa, devendo ser iniciado assim que houver suspeita do diagnóstico. A perda visual nesses casos é muitas vezes irreversível e o uso de corticoides tenta também prevenir a perda de visão do outro olho que ainda pode ocorrer mesmo com tratamento adequado. O exame de hemossedimentação deve ser periodicamente solicitado e serve de parâmetro importante. Já a resposta dos sinais e sintomas sistêmicos comumente surgem rapidamente. O tratamento pode durar até anos, devendo o paciente ser acompanhado com cautela, devido às possíveis complicações do uso prolongado de corticoides nestes idosos. Um exemplo de complicação é a osteoporose, e, portanto, deve ser feita suplementação de cálcio e vitamina D paralelamente ao uso de corticoides.
Neurite Óptica
A neurite óptica é causada por uma inflamação primária do nervo óptico. Pode ser consequência de mecanismos infecciosos, desmielinizantes, inflamatórios ou mediados pelo sistema imune. A forma mais comum é a desmielinizante, associada à esclerose múltipla. Desmielinização é a perda da bainha de mielina, estrutura que envolve os neurônios, com consequente prejuízo de sua função. A esclerose múltipla é uma doença de causa ainda desconhecida, na qual a bainha de mielina dos neurônios do sistema nervoso central é destruída. A neurite óptica desmielinizante está presente em 15-20% dos casos de esclerose múltipla. Cerca de 50% dos pacientes apresentam um episódio de neurite óptica em algum período da doença. Mulheres são mais afetadas do que homens, a maioria tendo entre 20-50 anos de idade quando surgem os primeiros sintomas.
A neurite óptica se caracteriza pela redução de visão que pode piorar rapidamente em horas ou dias. Na maioria das vezes é unilateral, associada à dor ocular e/ou ao redor do olho, principalmente após a movimentação ocular. A perda da função visual ocorre sobretudo na porção central do campo de visão, podendo variar desde uma redução discreta até ausência de percepção luminosa.
A história do paciente agregada ao exame oftalmológico, especialmente do fundo de olho, esclarece a maior parte dos diagnósticos. A imagem do crânio por ressonância nuclear magnética pode exibir alterações características de neurite óptica desmielinizante. Tal exame também pode demonstrar lesões indicativas de esclerose múltipla ou de risco aumentado de desenvolvimento desta doença. Outros exames podem ser necessários em casos de evoluções incomuns.
O tratamento da neurite óptica autoimune pode ser realizado com corticoides orais ou intravenosos. Todavia, o uso do corticoide e sua forma de administração ainda são bastante controversos na neurite óptica desmielinizante. Novas drogas, inclusive agentes biológicos estão em avaliação. As neurites infecciosas devem ser tratadas com antibióticos ou agentes quimioterápicos específicos para a causa.
Os pacientes geralmente apresentam um bom prognóstico de recuperação visual mesmo sem tratamento. A forma desmielinizante evolui mais satisfatoriamente do que as infecciosas ou autoimunes. A melhora começa algumas semanas após o início do quadro, podendo estender-se por um ano. Entretanto, mesmo ocorrendo uma melhora global da visão, muitos pacientes persistem com distúrbios de sensibilidade ao contraste, na visão de cores ou no campo visual. Vale ressaltar que um terço dos pacientes apresentará um novo episódio de neurite óptica, sendo a evolução pior nesses casos.
Há diversas causas para uma perda visual súbita além das mencionadas acima, como hemorragia vítrea, descolamento de retina, oclusões vasculares, infecções, entre outras. Desta forma, o oftalmologista deve ser procurado prontamente na eventualidade de uma baixa súbita de visão, a fim de realizar o diagnóstico e iniciar o tratamento em tempo hábil, quando possível.
Autores:
Olivia Araujo Zin – Hospital Federal Servidores do Estado do Rio de Janeiro
Rubens Belfort Jr. – Membro Titular da Academia Nacional de Medicina
