A Academia Nacional de Medicina realizou nesta quinta-feira (27) mais uma edição do evento Uma Tarde na Academia: Oficina Diagnóstica, organizada pelos Acadêmicos José Manoel Jansen, Carlos Basílio de Oliveira e José Galvão Alves. O tema escolhido para a Sessão desta quinta-feira foi um caso clínico de pneumologia, coordenada pelo Acadêmico José Manuel Jansen. Como apresentador do caso, foi convidado o Dr. Paulo Cesar de Oliveira, além dos Drs. Gilmar Zonzin, Domenico Capone e o Acad. José Galvão Alves, como debatedores do caso.
Após a abertura do evento pelo Presidente Francisco Sampaio, o Acadêmico José Manuel Jansen iniciou os trabalhos, convidando o apresentador Dr. Paulo Cesar de Oliveira para fazer a apresentação do caso: paciente do sexo masculino, de 55 anos, agricultor, residente em de Guapimirim próximo ao município de Teresópolis, RJ. Admitido no Hospital das Clínicas de Teresópolis, no dia 06 de agosto de 2006, em curso de tratamento de tuberculose (RIP há um mês), apresentando icterícia e prostração. Ao exame físico apresentava hepatomegalia dolorosa, 4 dedos abaixo do rebordo costal direito, em estado de caquexia e confusão mental.
No dia seguinte após sua internação, encontrava-se desorientado, torporoso, não responsivo a solicitações verbais e táteis, hidratado, acianótico, ictérico +++/4+. Apresentava à ectoscopia, lesões em lábios superior e inferior. Aparelho cardiovascular apresentava ritmo cardíaco regular em dois tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros ou extrassístoles. Aparelho respiratório apresentava murmúrio vesicular universalmente audível, sem ruídos adventícios, com expansão torácica preservada. Abdome distendido, com hepatomegalia importante à palpação, ausência de massas. Não apresentava edema em membros inferiores.
Foi solicitado ultrassonografia abdominal, que evidenciou presença de líquido livre na cavidade abdominal (ascite), fígado de forma, contornos e dimensões normais, com textura finamente heterogênea, sem evidências de lesão focal. Ausência de dilatção em vias biliares intra ou extra-hepáticas. Realizou radiografia do tórax que mostrou linfonodo peri-hilar aumentado de tamanho.
Ao final desse dia foi avaliado, evoluindo com piora clínica grave dos sintomas, entrando em estado comatoso, com ranger de dentes. Foi solicitado a colocação de sonda nasogástrica, através da qual posteriormente se observou sinais de hemorragia digestiva. A prescrição desse dia constava de soro fisiológico e glicosado, sonda nasogástrica em sifonagem, vitamina K, cânula de Guedel, glicose hipertônica a 50%, ranitidina 50mg 1 ampola EV, dipirona e cuidados gerais, observando rigorosamente a diurese.
No terceiro dia de internação, evoluiu com piora clínica severa. Foi realizado uma segunda ultrassonografia abdominal, que mostrou vesícula biliar parcialmente distendida, de paredes espessadas e conteúdo anecóico. Pâncreas não visualizado. Baço sem alterações morfológicas, com textura preservada. Rins de forma, contornos e dimensões normais, com parênquima de expessura e ecogenicidade preservadas. Relação cortiço-medular mantida bilateralmente. Ausência de sinais dos sistemas coletores. Bexiga encontrava-se vazia.
Foi solicitada uma vaga em CTI, mantida sonda nasogástrica em sifonagem, prescrito soro fisiológico e glicosado, infusão de plasma fresco, furosemida, vitamina K, glicose hipertônica 50%, omeprazol, dipirona, lactulona, gentamicina, passar cânula de Guedel, proceder sondagem vesical e realizar cuidados gerais.
Às 18:30h do terceiro dia de internação, apresentava-se chocado, com zero de PA, pulso 84 bpm, 16 irpm, diurese presente, comatoso Glasgow 6. Evoluiu com óbito no mesmo dia.
Após o ser apresentado o estudo de caso, os debatedores passaram, então, a analisar as possibilidades de diagnóstico do caso, levando em consideração os dados apresentados e as características da paciente. O Dr. Gilmar Zonzin, apresentou duas hipóteses a primeira o paciente não seria tuberculoso e o seu quadro clínico seria de outra patologia ou o evento era ligado a tuberculose e seu tratamento estabelecido. Segundo sua hipótese, o fígado ficou comprometido com a metabolização de toxinas levando ao óbito. Com isso, sugere que o quadro poderia ser Hepatite Viral Aguda advindo das drogas utilizadas para o tratamento da tuberculose.
O Dr. Domenico Capone, apontou seus questionamentos em relação ao diagnóstico de tuberculose no paciente estudado. Indo de encontro as colocações do Dr. Zonzin, considerou que a instituição terapêutica esteve marcante na evolução desse caso. O quadro clínico levou ao desencadeado pelas drogas tóxicas do tratamento de tuberculose. O Acad. José Galvão Alves, elucidou a dificuldade de ser um caso viral e apresentou seu diagnóstico de Hepatopatia Aguda Medicamentosa.
Para elucidar o caso o Dr. Heleno Pinto de Moraes e o Acad. Carlos Alberto Basílio de Oliveira foram convocados dando seus pareceres dentro da Anatomia Patológica. O diagnóstico dado:
• Hepatite aguda com necrose submaciça (hepatite fulminante);
• Nefrose colêmica com necrose tubular aguda focal;
• Gastrite aguda erosiva com hemorragia digestiva;
• Ascite, icterícia;
• Broncoaspiração com broncopneumonia hemorrágica;
• Tuberculose ganglionar;
• Hipertrofia do VE, miocardiosclerose.
