A asma é um problema de saúde pública que afeta 16% da população mundial. É uma doença inflamatória crônica que acomete as vias aéreas centrais e periféricas bem como o parênquima pulmonar. A inflamação acarreta um processo de injúria e reparação determinando alterações estruturais descritas como remodelamento, que incluem fibrose subepitelial, hipertrofia e hiperplasia das células mucosas e musculares lisas dos brônquios, bem como aumento da vascularização nas paredes das vias aéreas. O remodelamento é responsável pela redução fixa nos diâmetros das vias aéreas e aumento na reatividade das vias aéreas dos asmáticos, condições presentes mesmo nos pacientes assintomáticos. A hiper-reatividade cursa com broncoconstrição e hipersecreção de muco, que reduzem os fluxos ins- e expiratórios, aumentam o esforço respiratório, levam à hiperinsuflação pulmonar, alterando a mecânica pulmonar e a relação ventilação/perfusão, com impacto na morbimortalidade e na prevalência de eventos adversos durante a anestesia.
A fim de evitar complicações durante a anestesia, deve-se fazer uma avaliação pré-anestésica criteriosa, traçar estratégias profiláticas, otimizar as condições clínicas do paciente e definir a técnica anestésica mais adequada a cada caso. Na avaliação prévia do paciente asmático deve-se interrogar se o paciente já se submeteu à anestesia geral sob intubação traqueal e atentar para relatos de alergias, medicações em uso para controle dos sintomas e fatores precipitantes da asma. Relatos de infecção respiratória recente, presença de dispneia noturna ou nas primeiras horas da manhã, assim como sibilos e/ou ruídos adventícios exacerbados no exame físico inicial, são importantes sinais de alerta e sugerem a necessidade de melhor avaliação por um pneumologista. Exames complementares como gasometria arterial e provas de função pulmonar podem ser indicados. Antes da anestesia, pacientes com volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) < 80% devem estar em uso de corticosteroides regularmente. O fumo ser descontinuado a fim de reduzir os níveis de carboxihemoglobina. Na presença de hiper-reatividade da via aérea ou broncoespasmo, os agonistas β2-adrenérgicos inalatórios associados aos corticosteroides no pré-operatório melhoram a função pulmonar e minimizam o reflexo broncoconstrictor durante a intubação. A premedicação com midazolam ou diazepam é recomendável e segura para os asmáticos e uma ansiolise adequada reduz a incidência de complicações perioperatórias.
Durante a anestesia geral, com ou sem intubação traqueal, ocorre redução do tônus das vias aéreas superiores e aumento da resistência ao fluxo aéreo. A instrumentação da via aérea induz broncoconstrição mediada pelo sistema nervoso parassimpático e pela ativação dos terminais aferentes das fibras C periféricas, que liberam substância P e neurocinina A. Por esta razão, nos asmáticos a anestesia regional deve, sempre que possível, ser considerada como primeira escolha. Nos casos em que a anestesia geral seja inevitável, preconiza-se o uso de broncodilatadores e corticosteroides profilaticamente e da máscara laríngea ao invés do tubo traqueal.
Na asma, os anestésicos inalatórios possuem efeito broncodilatador direto, atenuam a reatividade das vias aéreas, a liberação de histamina e o seu efeito anti-inflamatório sobre as vias aéreas já foi demonstrado em estudos recentes. Estado de mal asmático, ou asma refratária é aquela que não responde ao tratamento convencional com oxigênio, broncodilatadores e corticosteroides, evoluindo progressivamente para insuficiência respiratória grave, necessitando internação em UTI, intubação e assistência ventilatória, por períodos superiores a 24h. Nessas situações, a administração dos anestésicos inalatórios, por curtos períodos de tempo, tem se mostrado extremamente eficaz, restabelecendo o volume corrente, a oxigenação, os parâmetros hemodinâmicos, bem como permitindo a extubação do paciente.
Dentre os anestésicos venosos, a quetamina é considerada uma boa escolha pelas suas propriedades broncodilatadoras e simpaticomiméticas, capazes de prevenir e reverter a broncoconstrição induzida pela histamina durante a intubação. Outro agente venoso comumente utilizado nos asmáticos é o propofol, pois induz menos broncoconstrição que o tiopental e o etomidato e não altera a mecânica pulmonar.
Quanto aos opioides, apesar de sabermos do seu potencial para liberar histamina, eles são considerados seguros para uso em pacientes com hiper-reatividade das vias aéreas. Os opioides têm a propriedade de suprimir o reflexo da tosse e também de possibilitar um aprofundamento do nível da anestesia, efeitos bastante desejáveis durante a anestesia de pacientes asmáticos. O fentanil e seus sucedâneos são rotineiramente empregados na indução da anestesia e podem promover rigidez torácica, que erroneamente pode vir a ser interpretada como broncoconstrição. A sua administração lenta evita a ocorrência deste efeito.
Em relação aos relaxantes musculares, vecurônio, rocurônio, cisatracúrio e pancurônio são considerados os mais seguros para uso nos indivíduos asmáticos. Excepcionalmente, atracúrio e mivacúrio também podem ser usados, mas cuidadosamente, pois estes liberam histamina de modo dose-dependente, podendo induzir broncoconstrição. A reversão do bloqueio neuromuscular nos asmáticos deve ser evitada uma vez que os agentes utilizados para esta finalidade (neostigmina e fisostigmina) podem causar bradicardia, aumentar a produção de secreção e induzir broncoespasmo.
Os anestésicos locais do tipo amida possuem a propriedade farmacológica de atenuar ou bloquear a condução nervosa e os reflexos autonômicos. Nos asmáticos, a administração de lidocaína, por via endovenosa ou inalatória (preferencialmente associada à agonista β2), é recomendada previamente à estimulação das vias aéreas (aspiração, intubação) para supressão dos reflexos da tosse e da broncoconstrição. Além disso, sabemos que anestésicos locais administrados na anestesia regional são absorvidos a partir do espaço peridural para a corrente sanguínea, acarretando os mesmos efeitos protetores descritos anteriormente, o que corrobora a vantagem da anestesia regional nos asmáticos.
No perioperatório, ao se observar qualquer dificuldade ventilatória, deve-se imediatamente descartar: obstruções no tubo (presença de secreções, dobras no tubo ou circuito), intubação seletiva, broncoaspiração, embolia, edema pulmonar e pneumotórax hipertensivo. Deve-se aprofundar o nível da anestesia administrando anestésico inalatório ou intravenoso com 100% de oxigênio e agonistas β2 inalatórios. A epinefrina intravenosa ou subcutânea é indicada nos casos de broncoespasmo grave. Corticosteroides podem ser usados, mas seus efeitos ocorrem somente após 4-8h. A aminofilina induz taquicardia e hipertensão e seu uso é contraindicado em situações agudas. Para se minimizar o risco de broncoespasmo, a extubação deve ser efetuada em plano profundo de anestesia, desde que nenhuma dificuldade de acesso às vias aéreas tenha sido identificada durante a indução da anestesia. Nos casos em que isto não seja possível, os opioides e a lidocaína podem auxiliar na atenuação dos reflexos traqueobrônquicos e laríngeos e no aumento da tolerância à presença do tubo traqueal antes que este possa, finalmente, ser removido com segurança.
O conhecimento dos mecanismos envolvidos na asma, da farmacologia e das técnicas anestésicas indicadas para uso nos asmáticos possibilita que anestesiologistas e intensivistas otimizem as condições ventilatórias desses pacientes, atenuando a hiper-reatividade da via aérea, induzindo broncodilatação e minimizando as complicações perioperatórias, tratando-as de modo eficiente, quando estas ocorrerem.
Autores:
Shirley M. Burburan – Laboratório de Investigação Pulmonar, Instituto de Biofísica Carlos Chagas Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro, e Instituto Nacional de Câncer, INCA e Hospital Federal de Ipanema, Ministério da Saúde, Brasil.
Patricia Rieken Macêdo Rocco – Membro Titular da Academia Nacional de Medicina.
