A Tarde na Academia de Oficina Diagnóstica do dia 2 de junho de 2016 contou com a presença dos organizadores Acadêmicos Carlos Basílio de Oliveira e José Manoel Jansen, do coordenador, Acad. Orlando Marques Vieira, e dos convidados Dr. Fernando Ponce Leon e o Dr. Felipe Victer.
A sessão foi introduzida pelo Acad. Manoel Jansen, que presidiu a sessão e é o grande incentivador das atividades da Oficina Diagnóstica, e pelo Acadêmico Orlando Marques Vieira, o coordenador convidado para mediar a discussão do dia.
Em seguida, os convidados, Dr. Fernando Ponce Leon, Médico Residente do Programa de Cirurgia Geral Avançada do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (UFRJ) e o Dr. Felipe Victer, Médico do Hospital do Andaraí e da UERJ, ministraram uma apresentação completa dos exames realizados na paciente para tentar chegar a possíveis diagnósticos.
Primeiramente, o Dr. Ponce Leon apresentou o quadro inicial de anamnese feita em novembro de 2015: a paciente era uma mulher de 49 anos, negra, casada, dona de casa, natural de Nova Iguaçú e residente no Rio de Janeiro.
Ela chegou à internação se queixando de dor abdominal e cólica em mesogástrio, com eventual irradiação para flancos e fossas ilíacas há cerca de 2 meses, com piora importante nos 15 dias anteriores.
Afirmava também que ocorria piora após a alimentação, cerca de 2 horas após a mesma e com melhora após o uso de analgésicos comuns e episódios de náuseas. Negava melhora com a mudança de decúbito.
Ela relatou febre não aferida, porém sem calafrios. Negou episódios de sangramentos, parestesias ou síncope. Interrompeu o uso de todas as medicações orais que vinha fazendo uso ambulatorial durante 1 semana por intolerâncias e dor abdominal.
O exame físico apresentou os seguintes resultados:
Segundo eles, como história patológica pregressa, a paciente apresentava asma persistente grave, rinite alérgica, hipertensão arterial sistêmica, negava transfusões sanguíneas, negava cirurgias prévias e negava também internações hospitalares prévias.
A paciente fazia uso regular de Fluticatisona 100mcg/25ug, Budesonida nasal 50 mcg 2x/dia, Prednisona 60 mg/dia, Carbonato de Cálcio 500mg 2x/dia, Nifedipina Retard 20mg 12/12h, AAS 100 mg/dia Acido fólico 5mg/dia e Vitamina D.
Sobre o histórico familiar, chegou-se à conclusão de que a paciente negava tabagismo, referia etilismo social; atestava ingestão de menos que 1 latas de fermentados a cada 30 dias. Seu pai faleceu aos 74 anos por doença cardiovascular e sua mãe estava viva na ocasião, com 76 anos (hipertensa). A paciente tinha também 3 irmãs, sendo todas saudáveis.
Como ela apresentava uma pressão limítrofe, com taquicardia, foi realizada uma reposição volêmica e iniciou-se uma antibioticoterapia venosa empírica com ceftriaxone e metronidazol após coleta de hemoculturas. Além disso, solicitou-se uma tomografia computadorizada de abdômen e pelve.
Os resultados laboratoriais colhidos no dia foram os seguintes:
Ao longo do tratamento, os exames posteriores realizados apontaram um VHS aumentado de 54, porém uma eletroforese de proteína sem alterações, uma LDH limítrofe, níveis de cálcio, fósforo e magnésio também sem alterações, uma TCR um pouco aumentada e lipidograma normal.
Na tomografia computadorizada de abdômen e pelve realizada em setembro, antes do tratamento, identificou-se a presença de linfonodos retro peritoneais, sendo o maior para-aórtico à esquerda com 0,9 cm no menor eixo; bexiga pouco repleta; útero heterogêneo; discreto espessamento de alça intestinal delgada na transição jejunoileal com mínima densificação da gordura adjacente e ausência de líquido livre na cavidade.
Em novembro, em segundo laudo, identificou-se, na tomografia computadorizada comparada, um importante espessamento parietal com padrão de realce estratificado do extenso segmento de alça intestinal delgada na transição jejunoileal, estendendo-se por cerca de 18 cm, com densificação da gordura adjacente e vasos retos proeminentes.
A densificação da gordura era mais proeminente no aspecto inferior desta alça, sugerindo processo inflamatório mais intenso nesta topografia. Não havia sinais de perfuração. Dentro do contexto cíclico, considerou-se a possibilidade de vasculite.
Segundo eles, em novembro foi realizada também uma Enterorressonância que demonstrou espessamento parietal de alça do intestino delgado, aproximadamente na transição jejunoileal, associado a hiperrealce mucoso, borramento da gordura adjacente, proeminência dos vasos retos e estreitamento da luz neste segmento, que se estendia por aproximadamente 5,0 cm.
Havia também uma distensão mínima de alça montante com calibre de até 2,6 cm. E, além disso, destacava-se a existência de alteração inflamatória focal na gordura adjacente com realce pelo contraste, que podia representar fistula em fundo cego em formação.
Observaram-se, ainda, múltiplas linfonodomegalias mesentéricas em correspondência com a alça superiormente descrita e também raras linfonofomegalias adjacentes à aorta.
Foi apontado que para identificar quais as causas da “dor na barriga” descrita pela paciente, é preciso pensar na divisão dos intestinos primitivos. Uma dor no intestino médio é referida como dor “mesogástrica”.
Diante desta estimativa, por probabilidade, o Dr. Victer sugeriu que ela deveria ser operada no intestino delgado, pois é a área intestinal com maior área presente nesta região. Ele também destacou que, no exame sérico, foi observada importante eosinofilia.
Para o encaminhamento do diagnóstico, o Dr. Victer destacou uma patologia em intestino delgado, com acometimento peritonial, piora com alimentação, perfurações bloqueadas, infecção, etc. Como diagnósticos posspiveis, ele levantou Angina Mesentérica (ateroesclerótica e vasculites) ou obstrução parcial de delgado (tumores, tuberculose, doença inflamatória ou doença inflamatória).
Como ressalva, tais diagnósticos não ficaram claros pois, após a tomografia, houve aumento da suspeita de complicação infecciosa em função de um extenso segmento de transiçao jejuno-ileal e da piora progressiva da espessura da alça; e, após a Enterorressonância, contudo, a suspeita de fístula em fundo cego também aumentou, por conta da presença de linfonodos mesentéricos e raros linfonodos periaórticos.
Por fim, a Oficina Diagnóstica mais uma vez foi encerrada pela análise cirúrgica e histopatológica do Acad. Carlos Basílio de Oliveira. Ele acrescentou que, as imagens registradas pela microscopia apresentam a presença de eosinófilos.
Segundo ele, o diagnóstico apresentado configura uma Eosinofilia, infiltrado eosinófilos, necrose de quirodáctilo, de maneira que o quadro configura uma Vasculite de Churg Strauss.
