O termo aterosclerose pode ser descrito como um depósito irregularmente distribuído de gordura (lipídeos) na parede de artérias de calibre médio ou grande, causando um estreitamento da luz arterial. Esse termo não deve ser confundido com arteriosclerose, que significa simplesmente um endurecimento da parede da artéria. A aterosclerose é uma das causas de arteriosclerose, mas existem outras, como a hipertensão arterial e a calcificação da parede arterial que ocorre com o envelhecimento.
A característica mais marcante da aterosclerose é, portanto, o acúmulo de gordura na parede das artérias. Dessa forma, para que possamos entender melhor a doença aterosclerose, é necessário um conhecimento mais detalhado sobre as artérias e sobre a gordura que há no sangue.
Artérias são estruturas tubulares e ramificadas que conduzem o sangue oxigenado vindo dos pulmões e impulsionado pelo coração para todos os tecidos do corpo. Assim as células dos tecidos recebem oxigênio, que é essencial para o seu funcionamento normal. Portanto, qualquer obstrução em uma artéria, seja parcial ou total, levará a uma diminuição na quantidade de sangue que chega às células. Essa condição é denominada isquemia, e a consequente carência de oxigênio causará um sofrimento, ou até mesmo a morte das células relacionadas ao ramo arterial obstruído. A isquemia é responsável pelas manifestações clínicas da doença aterosclerose, que variam em função do grau de obstrução e do local em que ela ocorre. Por exemplo, obstruções nas artérias que nutrem o coração (artérias coronárias) são graves, pois podem ser fatais.
A parede arterial contém diferentes camadas (ou túnicas), cada uma com diferentes tipos de células, e o espaço vazio central por onde passa o sangue é chamado de luz arterial. A túnica mais interna, chamada de íntima, contém uma camada de células conhecidas como endotélio, que está em contato direto com o sangue, e uma camada de tecido mais frouxo, rico em proteínas e carboidratos. Segue-se a túnica média, que é composta principalmente por células musculares lisas, e por fim há a túnica adventícia, a mais externa.
A gordura derivada da nutrição, que inclui triglicérides e colesterol, é pouco solúvel em um meio aquoso como o sangue, e para que ela seja transportada para locais de utilização ou armazenagem, é modificada em lipoproteínas, que são mais solúveis. A lipoproteína conhecida como LDL (“colesterol ruim”) leva o colesterol para as células, enquanto que a HDL (“colesterol bom”) remove o colesterol livre dos tecidos.
Existem diversas situações em que uma quantidade maior de LDL entra na parede das artérias. Isso geralmente é causado por alterações no endotélio, que por sua vez estão associadas a fatores como hiperlipidemia, hipertensão arterial, fumo e diabetes. Essa alteração endotelial, seguida de um maior influxo de LDL na parede da artéria, dá início à doença aterosclerose. Esses eventos desencadeiam uma complexa reação inflamatória na parede da artéria, em que uma das primeiras etapas é a retenção da LDL na túnica íntima, especialmente no tecido frouxo que existe abaixo do endotélio. Muitas dessas moléculas de LDL são alteradas quimicamente, através de um processo chamado de oxidação, e são depois incorporadas por células especializadas no combate a agentes agressores, conhecidas como macrófagos. Esse processo estimula não apenas a migração de células musculares lisas da túnica média para a túnica íntima, como também sua proliferação. Sob a ação de vários fatores inflamatórios que são liberados por essas células, há também um aumento na produção de moléculas do tecido conjuntivo, como colágenos e proteoglicanos. Como resultado desse acúmulo de lipídeos, proliferação celular e síntese aumentada de tecido conjuntivo, começa a se formar lentamente um espessamento localizado da túnica íntima, que é chamado de placa de ateroma. O crescimento dessa placa reduz, portanto, a luz da artéria, como se fosse um cano entupido e assim menos sangue passará pela artéria. Gradualmente a placa aumenta de tamanho e em seu interior muitas células morrem, principalmente os macrófagos repletos de LDL. Esse processo libera enzimas degradativas, o que eventualmente levará à ruptura da placa e a formação de trombos (coágulos de sangue). Fragmentos da placa e do trombo podem se desprender e ocluir totalmente a luz da artéria, de modo que a área de tecido suprida ficará sem oxigênio e morrerá. Se esse evento ocorre no coração ele é chamado de infarto do miocárdio, que pode ser fatal. Na verdade, globalmente essa é a principal causa de morte e dados recentes mostram que 4,4 milhões de pessoas morrem anualmente dessa doença. Outras regiões do corpo também podem apresentar aterosclerose, como o sistema nervoso central, rins e membros inferiores. Como consequência, pode haver infarto cerebral (acidente vascular cerebral), aneurismas de aorta e gangrena das pernas.
A aterosclerose tem um crescimento lento e só apresenta sintomas em estágio avançado. Portanto, a melhor estratégia para a população como um todo é a prevenção. Com base no conhecimento que foi obtido nas últimas décadas, medidas efetivas podem ser tomadas para prevenir/tratar a aterosclerose. Uma das mais importantes é evitar níveis altos de colesterol LDL, seja por meio do controle da dieta e/ou através de medicação específica, principalmente para os casos de hipercolesterolemia familiar.
A ilustração a seguir ilustra o principal efeito da formação da placa de aterosclerose.
Esquema ilustrando uma artéria normal e outra artéria acometida de estreitamento (estenose) devido a presença de uma placa de aterosclerose.
Autores
Luiz E. M. Cardoso
Jorge L. Medeiros Jr
Carlos Alberto Mandarim-de-Lacerda – Membro Titular da Academia Nacional de Medicina
