A doença diverticular do cólon é uma afecção onde ocorre herniação ou protusão da mucosa do intestino grosso, em forma de saculações, através das fibras musculares, em geral onde penetram os vasos sanguíneos. Essa doença é bastante frequente em países mais desenvolvidos e pouco comum em países subdesenvolvidos da África e da Ásia. Acredita-se que esteja presente em cerca de 8% da população adulta mundial.
Os portadores de moléstia diverticular são em sua maioria assintomáticos, sendo que as manifestações clínicas, quando presentes, são decorrentes das características da doença.
I – Forma hipertônica. Os pacientes podem referir cólicas, desconforto abdominal e certa dificuldade para exonerações normais. Sua complicação é de ordem infecciosa, decorrente da perfuração de um divertículo, definindo a denominada diverticulite aguda. Quando o processo infeccioso se restringe basicamente à região da perfuração, ocorre a chamada diverticulite aguda não complicada; nesses casos o paciente costuma apresentar dor mais comumente em flanco esquerdo e às vezes também em hipogástrio, com nítida reação peritoneal; nem sempre ocorre febre associada. Porém, a perfuração pode levar à formação de um abscesso importante na região afetada ou, então, à peritonite generalizada, com pus ou fezes na cavidade abdominal, configurando a diverticulite aguda complicada; eventualmente esses pacientes podem obstruir ou formar fístulas para órgãos internos, como a bexiga, ou para a pele.
II – Forma hipotônica. Sua manifestação clínica é a hemorragia, que pode ser de pequena, média ou grande intensidade, neste caso podendo causar instabilidade hemodinâmica e necessitando transfusões sanguíneas. Em cerca de 70 a 75% das vezes o sangramento cessa espontaneamente.
No diagnóstico da doença diverticular deve-se considerar a anamnese e o exame físico, complementados por exames laboratoriais e de imagens.
A tomografia computadorizada do abdome e da pelve é a mais adequada modalidade de imagem quando existe a suspeita de diverticulite aguda, com alto grau de acurácia. O hemograma em geral apresenta-se infeccioso e a proteína C reativa encontra-se elevada. A colonoscopia está contra-indicada na fase aguda pelo risco de perfuração ou desbloqueio de possível abscesso. Os diagnósticos diferenciais mais frequentes são a apendicite aguda, a infecção urinária ou pélvica, a torção de cisto de ovário, a gravidez ectópica e a apendagite.
A colonoscopia pode mostrar, além dos divertículos, estenose do segmento comprometido e permite afastar a existência de câncer associado. O enema opaco com duplo contraste é eventualmente solicitado, quando se pretende avaliar deformidade e espasticidade do segmento afetado do cólon. Os diagnósticos diferenciais mais comuns são a colite isquêmica e a doença de Crohn.
O exame de eleição é a colonoscopia, que permite identificar a região de sangramento, mas raramente o divertículo sangrante. O diagnóstico diferencial mais importante é o de angiodisplasia, que é uma malformação vascular na mucosa do cólon; esse exame permite, também, afastar o diagnóstico de câncer.
TRATAMENTO
O tratamento é clínico e consiste em dieta rica em fibras e, se necessário, adicionam-se suplementos de fibras vegetais. No caso de muito desconforto, pode-se empregar anti-espasmódicos. Nos casos onde não ocorre melhora, a ponto de se prejudicar a qualidade de vida, pode-se indicar a cirurgia, que consiste na ressecção do segmento do cólon afetado.
O tratamento de eleição para a maioria dos casos é clínico e consiste no emprego de antimicrobianos (embora alguns considerem não utilizá-los em casos específicos), antiespasmódicos e dieta rica em fibras. Existe um conceito antigo de se evitar sementes, algo que não tem substrato científico. Quando o paciente tem vários episódios de repetição, algo que ocorre em cerca de 20% dos casos, pode-se ponderar a indicação de cirurgia, assim como quando o paciente é imunodeprimido.
O tratamento depende da complicação.
Abscesso volumoso ao redor do cólon, bloqueado. A tendência é puncioná-lo orientado por tomografia, para se tentar controlar a infecção local. Eventualmente o paciente terá que ser operado posteriormente, para ressecção do segmento afetado.
Obstrução intestinal. Esta pode ocorrer por compressão do cólon decorrente de abscesso, e aí tenta-se drenar o abscesso por punção; mais frequentemente, a obstrução é consequência fechamento da luz do intestino (estenose) pelo processo inflamatório que pode ser causado pela diverticulite.
Peritonite generalizada por pus. Nessa situação, impõe-se a cirurgia de urgência, existindo algumas possibilidades técnicas: ressecção do segmento do intestino perfurado com anastomose das duas bocas de intestino no mesmo ato, com ou sem derivação do trânsito intestinal por meio de ileostomia (exteriorizar o intestino delgado no seu segmento final) ou colostomia (exteriorizar um segmento do cólon do lado direito) com o intuito de minimizar as complicações no caso de algum ponto da anastomose abrir; ressecção do segmento comprometido, com colostomia, que requer uma outra cirurgia para juntar as bocas do intestino; sutura da perfuração, lavagem do abdome para retirar o pus e drenagem da área suturada. As condutas variam de acordo com as condições do paciente e da experiência do cirurgião.
Peritonite generalizada por fezes. Nestes casos a conduta é de sempre se ressecar o segmento afetado, fazendo-se a cirurgia com colostomia ou, então, com anastomose e colostomia ou ileostomia de proteção. As condutas variam de acordo com as condições do paciente e da experiência do cirurgião.
As cirurgias podem ser feitas por laparotomia (abrindo o abdome com um corte longo) ou por laparoscopia (através de pequenos furos), sendo esta a opção preferida, em função das condições do paciente, do hospital onde ele é operado (ter os equipamentos disponíveis) e da experiência do cirurgião.
Em 70 a 75% dos casos, o sangramento cessa espontaneamente, sendo necessário nos dias de observação preocupar-se com a manutenção do estado geral do paciente e, caso necessário, fazer transfusões sanguíneas. Quando a hemorragia é muito importante, a ponto de por em risco a vida do paciente, indica-se a cirurgia, que consiste na ressecção do segmento sangrante; quando esse não é identificado, o que não é raro, pode-se indicar a ressecção de todo o cólon. Conforme o caso e a experiência do cirurgião, a cirurgia pode ser realizada por laparotomia ou laparoscopia.
Autores:
Danilo Daud – Cirurgião do Hospital Sírio Libanês (São Paulo, SP)
Raul Cutait – Membro Titular da Academia Nacional de Medicina
