Aconteceu na última quinta-feira (26) mais uma edição do evento Uma Tarde na Academia: Oficina Diagnóstica, sob a organização dos Acadêmicos Carlos Basílio de Oliveira, José Manoel Jansen e José Galvão-Alves, com o tema Dispneia Progressiva. A apresentação do caso foi feita pelo professor Domenico Capone (UFRJ) e o debate foi realizado pelo Dr. Antonio Chibante (UNIRIO).
O caso apresentado foi o de uma paciente de 45 anos, branca, sexo feminino, casada, natural do Rio de Janeiro e residente em Belford Roxo. A paciente se queixou de falta de ar e foi encaminhada ao SISREG para realizar BCP, que não foi realizada em razão da intensa dispneia. Referia dispneia progressiva aos esforços e tosse seca com expectoração escura há seis meses, com piora nos últimos dois meses. Procurou atendimento médico, solicitado RX de tórax que evidenciou “alterações bilaterais”, sendo internada no Hospital Ronaldo Gazola, onde iniciou tratamento para pneumonia comunitária com moxifloxacino, sem melhora.
A apresentação do caso ficou a cargo do Dr. Domenico Capone
Na sequência, a paciente procurou um cardiologista, que considerou a hipótese de tuberculose, sendo encaminhada para iniciar tratamento com RHZE (rifampicina, isoniazida, pirazinamida, etambutol). Todos os escarros foram negativos para Pesquisa de Baar, e a paciente não apresentou melhora clínica com o tratamento. Chegou ao Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (UFRJ) com ritmo respiratório acelerado e com hipoxemia importante. Não sendo possível realizar exame broncoscópico, a paciente foi então encaminhada à emergência.
Na anamnese dirigida da paciente constava artralgia em joelho esquerdo há oito meses, sem diagnóstico definido, que cessou com uso de AINEs; negativo para ortopneia ou dispneia paroxística noturna; negativo para febre, sudorese noturna ou perda ponderal no período; negativo para alterações cutâneas ou em aparelhos urinário, digestivo ou neurológico HPP; presença de doenças comuns da infância; negativo para alergias, transfusões ou internações prévias; negativo passado ou contato com tuberculose; negativo para outras comorbidades.
Dentre as cirurgias realizadas constava cesárea. Seu histórico fisiológico era de menarca aos dez anos, G2P1A1, aborto espontâneo com duas semanas da primeira gestação e eclâmpsia na segunda gestação. Desconhecimento de doenças na família. Negativo para etilismo, tabagismo ou uso de drogas ilícitas; sem viagens recentes ou animais de estimação. Afirmou residir em casa com boas condições de saneamento.
Em seguida, o Acadêmico Carlos Alberto Basílio de Oliveira fez a análise patológica do caso, apresentando a classificação dos Linfomas não Hodgkin segundo aspectos clínicos.
O debatedor do caso, Dr. Antonio Chibante, passou a analisar as possibilidades de diagnóstico do caso, levando em consideração os dados apresentados e as características da paciente.
Após a realização de exames físicos, foram apresentados os seguintes resultados:
· Paciente lúcida, orientada, em mau estado geral, normocorada, taquipneica com esforço respiratório em ar ambiente, anictérica, acianótica, hidratada, boa PCP
· PA: 122×84 mmHg FC: 120 bpm FR: 40 irpm
· SO2: 79% em ar ambiente -> 89% com 10L/min de O2
· C/P: sem linfadenomegalias palpáveis
· AR: MV reduzido, com FTV reduzido e macicez a percussão em ambas as bases e estertores crepitantes com FTV aumentado em terço médio dos HTs bilateralmente
· ACV: RCR em 2T, BNF, sem sopros. Sem TJP a 45º
· Abd: indolor à palpação, sem massas ou visceromegalias
· MMII: sem edema, panturrilhas livres, pulsos palpáveis e simétricos
O resultado do Ecocardiograma Transtorácico realizado no dia 21 de junho de 2017 apresentou diâmetros caviatórios e espessuras parietais normais, VE com função sistólica normal (FE: 77%) e disfunção diastólica grau I, válvulas de aspecto morfológico normal.
Foi realizada em 12 de junho uma tomografia computadorizada do tórax e em 22 de junho uma biópsia de linfonodo supraclavicular à esquerda, que resultou em proliferação linfoide atípica, sugestiva de linfoma. No exame histopatológico foi identificado Linfoma difuso de grandes células B e cultura negativa para germes comuns e fungos.
Segundo parecer da Hematologia, foi recomendado iniciar prednisona 100mg/d, ciclofosfamida, hidratação venosa, alopurinol, prevenção de síndrome de lise tumoral e iniciada anticoagulação.
Durante o tratamento, a paciente apresentou melhora da dispneia e tosse seca, e em seu exame constava bom estado geral, hipocorada 1+/4+, hidratada, eupneica em ar ambiente, sem esforço respiratório; PA: 110×72 mmHg FC: 86 bpm FR: 20 irpm SO2:96% em ar ambiente.
A evolução do Doppler de MMII não mostrou de trombose – como resultado, foi suspensa a anticoagulação e a paciente teve alta hospitalar em 8 de julho de 2017. A imuno-histoquímica resultou em Linfoma não Hodgki difuso de grandes células B.
Em 29 de agosto de 2017 a paciente se queixou de “falta de ar e palpitação”, procurou atendimento na emergência devido a início súbito de dispneia há menos de 24 horas, associado a mal-estar e palpitação. Relatou episódio de tonteira seguido de desmaio após início de dispneia. Negou febre, tosse ou dor torácica.
Foi iniciada anticoagulação com heparina de baixo peso molecular. A paciente apresentou melhora significativa dos sintomas e os seguintes resultados nos exames:
· PA 120×80 mmHg FC: 65 bpm SO2: 98% em AA
· FR: 16 irpm
· EcoTT: melhora evolutiva da disfunção de VD e redução da PSAP.
Em seguida, foi observada a melhora significativa dos sintomas.
Após agradecimentos dos Acadêmicos presentes, o Acadêmico José Galvão-Alves encerrou mais uma edição do evento, orientando os estudantes a respeito da importância do raciocínio diagnóstico e agradecendo a todos os presentes.
