No dia 29 de setembro de 2016, a Academia Nacional de Medicina realizou a Jornada de Cirurgia Endócrina, organizada pelos Acadêmicos Pietro Novellino e Rossano Fiorelli. O encontro teve como convidados os médicos Pietro Eder Portari, Silvio Henriques da Cunha Neto, José Marcus Raso Eulálio, Ricardo Zorron e os Acadêmicos da ANM Carlos Alberto Basílio de Oliveira, Jacob Kligerman e Mônica Gadelha.
Primeiramente, o Dr. Pietro Eder Portari, Professor de Clínica Cirúrgica da UNIRIO e do Hospital Universitário Gaffrée e Guinle, foi responsável por apresentar os avanços sobre o tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo primário. Segundo ele, a principal etiologia é o adenoma – esporádico ou familiar.
Uma importante descoberta é que 10% dos pacientes com hiperparatireoidismo primário tem doenças ósseas e renais graves; podendo, inclusive, apresentar até a nefrocalcinose. Além disso, trata-se de uma doença assintomática, de acordo com o diagnóstico clínico de 82% das pessoas analisadas na América Latina; 90% das mulheres pesquisadas também estão na menopausa.
Ele destacou que o diagnóstico de hiperparatireoidismo basicamente é feito em função do aumento do cálcio sérico e do PTH. Hoje em dia, a dosagem do PTH intacto é onde se verifica mais especificidades. O cálcio ionizado é analisado quando o Ca sérico e o PTH não ajudam na identificação da doença. Em pacientes com insuficiência renal, recorre-se também a dosagens de fosfatase alcalina e cálcio urinário.
Em caso de carcinomas, geralmente se realiza uma paratireoidectomia única; ou eventualmente uma múltipla ou total em caso de hiperplasia. A cirurgia contemporânea consiste na exploração cervical das 4 glândulas, mesmo sabendo a sua posição. Mas também existe a preferência pela técnica de paratireoidectomia minimamente invasiva guiada por método de imagem. A incisão é menor e existe a possibilidade de anestesia local.
Em seguida, o Dr. Silvio Henriques da Cunha Neto, da Universidade Federal do Rio de Janeiro e do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho ministrou uma palestra sobre a cirurgia de tumores funcionantes da suprarrenal. Ele colocou que na investigação de adrenalectomia, é preciso utilizar tumores funcionantes como indicadores: hiperaldosteronismo primário, cushing, feocromocitoma e sind vinilizante). Quando há suspeita de malignidade pelo tamanho ou pelo TC, também é aconselhável realizar exames em busca de adrenalectomia.
Um endocrinologista não pode solicitar todos os hormônios produzidos pela glândula suprarrenal. Na maioria das vezes, os cirurgiões recebem diretamente dos endocrinologistas um diagnóstico firmado sobre a síndrome em questão. É comum encontrar um paciente com nódulos não diagnosticados e, por isso, torna-se essencial avaliar a presença de cushing. Os sintomas se apresentam a partir de HAS, fascies, estrias e obesidade; e a dosagem costuma envolver cortisol livre na urina em 24h.
Ao falar sobre tumores funcionantes, o Dr. Silvio discorreu sobre as várias fases cirúrgicas de tratamento de feocromocitomas. Segundo ele, existe um dogma de que cirurgia de feocromocitomas precisa de um preparo com alfa bloqueio e 14 dias de preparação. O Dr. Silvio então destaca que é mais importante que a equipe de cirurgiões e anestesistas estejam preparados e esperem feocromocitomas e não recorram ao grande e demorado preparo pré-operatório. Além disso, é importante garantir a monitorização invasiva e o uso de drogas vasoativas à disposição no per e pós-op.
Adiante, cobrindo informações sobre a cirurgia dos tumores endócrinos do pâncreas, o Dr. Silvio falou nos avanços cirúrgicos de suprarenalectomias desde 1926, quando o americano Charles Mayo e o suíço Cesar Roux inauguraram tais procedimentos. Hoje, de maneira geral, a cirurgia é realizada por laparoscopia, mas existe também a preferência pela cirurgia transperitonial lateral e a retroperitonial posterior. A robótica também vem ganhando terreno, mas, segundo ele, não há nenhuma comprovação de que a cirurgia robótica seja melhor do que a convencional.
Após a palestra do Dr. Silvio, foi a vez do Dr. José Marcus Raso Eulálio, Prof. Adjunto do Departamento de Cirurgia da UFRJ. Segundo ele, os tumores neuroendócrinos do pâncreas são neoplasias pancreáticas com fenótipo, vesículas secretórias e neuropeptídeos típicos da célula neural.
Cada tipo de neoplasia apresenta sintomas diferentes. Segundo ele, todas as classificações possíveis devem ser analisadas com cautela; elas podem versar sobre o comportamento clínico (sind clínicas), isto é, se são funcionantes ou não funcionantes, sobre crescimento e disseminação (que é a classificação europeia – ENETS), que se refere a tumores, linfonodos ou metástases, e, por último, a classificação sobre o comportamento biológico (WHO), que se dá por graus de intensidade G1, G2 e G3.
De maneira geral, o Dr. Marcus Raso Eulálio postulou como indicações cirúrgicas para os tumores definir comportamento biológico (WHO), definir o estadiamento e a disseminação (ENETS) e programar a estratégia com o objetivo de ressecção completa. Além disso, ele destacou como princípios cirúrgicos definir o comportamento biológico, definir o estadiamento, buscar a ressecção completa, ponderar a ressecção oncológica adequada (porte variável), ponderar a ressecção de metástases, citorredução, cirurgia de resgate e transplante em conjunto com as novas terapias alvo.
Em seguida, a discussão ganhou a contribuição do Dr. Ricardo Zorron, que trabalha na Charité, no Center for Innovative Surgery, da Alemanha e vem se especializando em cirurgias por orifícios naturais.
Ele discorreu sobretudo acerca de novas visões de cirurgias metabólicas. Segundo ele, no Brasil a Medicina tem conseguido encontrar pequenos arranjos cirúrgicos inovadores – que independem da Medicina robótica. São recursos cirúrgicos que tornam as antigas cirúrgica abertas ultrapassadas, como, por exemplo, a técnica de IGS intragastric single port ERCP, que é uma técnica brasileira.
O futuro da cirurgia reside, portanto, na inovação. Outra técnica que o Dr. Zorron destacou como moderna e altamente recomendável é fazer uma embolização radiológica da artéria gástrica esquerda para tratamento de obesidade. É uma técnica nova que também é feita aqui no Brasil. O Prof. Zorron finalizou sua palestra afirmando que a endoscopia inovadora e novas tecnologias oferecem um leque de possibilidades para a terapia bariátrica primária e revisional.
Logo depois, o Acadêmico da ANM Carlos Alberto Basílio de Oliveira discorreu sobre a citologia em nódulos tireoidianos, levantando a investigação sobre a influência da Bethesda para avanços das técnicas médicas.
Segundo ele, a tireoide é um órgão endócrino ímpar, situado na linha média do pescoço com expansões laterais e mais facilmente acessível à palpação, de modo muito próprio, quando da hipertrofia do parênquima, ao formar nódulos, de variável natureza morfológica. A tireoide foi descrita por Andreas Versalius no início do século XVI, embora muito provavelmente já fosse conhecida por Leonardo da Vinci, pois ele retratava pessoas com exoftalmia.
As neoplasias da tireoide representam 10% dos tumores de cabeça e pescoço. Na América do Norte estima-se que sejam diagnosticados cerca de 250.000 nódulos/ano e 12.000 novos carcinomas se desenvolvem a cada ano. Aproximadamente 1 em cada 20 nódulos (5%) é maligno. Em nódulos palpáveis, de importância clínica, com estudo complementar por imagem e removidos cirurgicamente, a incidência de carcinoma estima-se em cerca de 10% a 12%. Em várias instituições, a modalidade inicial de avaliação dos nódulos da tireoide tem sido a punção aspirativa com agulha fina.
A sensibilidade diagnóstica varia entre 65% a 98%, enquanto a especificidade de 72% a 100%. Na literatura especializada a taxa de material insatisfatório vai de 2% a 25%, sendo considerada aceitável quando inferior a 15%. A nossa experiência, em hospital geral, sem complementar estudo por imagens alcança 14%.
O material preparado para “cell-block”, ao contrário dos esfregaços, deve ser fixado em formol a 10%. Através dos cortes histológicos pode-se fazer qualquer coloração, inclusive, aplicação de métodos especiais (ex: material amilóide) e outros ligados à imunohistoquímica (ex: neoplasia neuroendócrina; lesão metastática). O Dr. Basílio destacou a importância do cell-block afirmando que o esfregaço é feito durante o procedimento de pulsão de agulha fina, que consiste em um procedimento que permite que o material possa ser cortado no micrótomo. Ou seja, o cell-block permite fazer projeção definitiva do diagnóstico.
Em seguida, o Acad. Jacob Kligerman discorreu sobre as atualizações no tratamento do carcinoma diferenciado da tireoide. Segundo ele, o aumento da incidência de câncer no mundo é multifatorial; pode ser atribuído à longevidade da população ou a fatores ambientais e de estilo de vida, mas, sobretudo, à maior vigilância. Hoje o hábito de realizar ultrassonografias de controle é quase universal.
O Acadêmico destacou 70% das cirurgias são evitáveis e argumentou que a cirurgia apropriada para nódulos da tireoide com citologia indeterminada é a lobectomia. Quando a cirurgia é considerada para pacientes com nódulo solitário ou citologia indeterminada, a lobectomia da tireoide é a abordagem cirúrgica inicial mais recomendada. Ela pode ser modificada com base em características clínicas ou ultrassonografias, assim como a preferência do paciente e/ou testes moleculares (quando realizados).
Por fim, a Acad. Mônica R. Gadelha, da UFRJ e pesquisadora do Instituto Estadual do Cérebro Paulo Niemeyer, contribuiu para a Jornada discorrendo sobre o estado da arte na cirurgia da hipófise, apresentando, sobretudo, as conquistas cirúrgicas de sua equipe multidisciplinar do IECPN e do Laboratório de Neuropatologia e Genética Molecular.
A neuroendócrina e a neurocirurgia trabalham em estreita cooperação. E o instituto mantém uma média de 3-5 cirurgias de hipófise por semana, de modo que, entre agosto de 2013 e setembro de 2016, foram realizadas 456 cirurgias. Ela destacou que 12,3% das cirurgias de hipófise são realizadas em função de doença de Cushing, 2,1% tireotropinoma, 4,7% prolactinoma, 21,1% acromegalia e 59,8% adenomas não-funcionantes.
Discorrendo sobre o estado da arte na atuação cirúrgica de seu instituto, ela argumentou que é essencial para a análise, planejamento e acompanhamento de cirurgias de cérebro que hajam reuniões multidisciplinares, como ocorre na rotina de sua instituição. A Acadêmica afirmou que toda semana acontece no IECPN uma reunião entre pesquisadores de diversas especialidades para acompanhar os pacientes.
