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Sessão de 8 de junho de 2017 – Tarde na Academia: Oficina Diagnóstica aborda caso clínico de cirurgia

A Academia Nacional de Medicina realizou nesta quinta-feira (8) mais uma edição do evento Uma Tarde na Academia: Oficina Diagnóstica, organizada pelos Acadêmicos José Manoel Jansen, Carlos Basílio de Oliveira e José Galvão Alves. O tema escolhido para a Sessão desta quinta-feira foi um caso clínico de cirurgia, coordenada pelo Acadêmico Orlando Marques Vieira. Como apresentador do caso, foi convidado o Dr. Fernando Ponce Leon (HUCFF), além do Dr. Lucio Pacheco (Hospital Quinta D’Or), como relator do caso. Como já é de praxe, a análise da anatomia patológica do caso ficou a cargo do Acad. Carlos Alberto Basílio de Oliveira.

Os Acadêmicos Claudio Cardoso de Castro, José Manoel Jansen e Orlando Marques Vieira na Mesa Diretora do evento

O Acadêmico Orlando Marques Vieira iniciou os trabalhos, convidando o Dr. Fernando Ponce Leon para fazer a apresentação do caso: tratava-se de um paciente de 65 anos, pardo, natural de Recife, residente no Rio de Janeiro há 42 anos, garçom e católico. Sua queixa principal era “dor na barriga”. O paciente apontou o início de quadro de dor abdominal há cinco dias, com irradiação para dorso, associado a náuseas. Além deste fato, referiu um episódio de vômito após alimentação três dias atrás. Negou melhora da dor com alteração do hábito alimentar ou mudança postural. Também se observou um quadro de febre não aferida há 24 horas, associada a sudorese noturna. Negou episódios de hematêmese, hematoquezia ou enterorragia. Afirma melena ocasional iniciada há 02 meses, início de colúria com icterícia de pele, escleras e mucosas há 02 meses, com acolia há um mês. O paciente salientou que, nos últimos 3 meses, teve perda de peso de um total de 17 quilos.

O médico solicitou, na sequência, uma bateria de exames, que acusou que o paciente estava: lúcido e orientado no tempo e espaço; hipocorado 2+/4+; desidratado +/4+; ictérico 2+/4+; acianótico; com bom enchimento capilar; afebril e cooperativo. Ao aferir sua pressão, obteve como resultado os valores de 110 x 50 mmHg MSD (sentado). Foram detectados os seguintes aspectos no abdômen do paciente: peristalse presente, flácido, indolor, timpânico, massa palpável em hipocôndrio direito, pouco móvel, indolor, contornos regulares de aproximadamente 4cm de diâmetro, com hepatimetria normal, Traube timpânico, ausência de sinais de irritação peritoneal. Nos membros inferiores, detectou-se edema até os tornozelos, bilateral, mole, frio e indolor.

O Dr. Fernando Ponce Leon apresentou os resultados da Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica e da Tomografia Computadorizada de Abdômen e Pelve, interpretando-os em seguida. No primeiro caso, observou-se que introduzido o videoduodenoscópio até a segunda porção duodenal e visualizado em topografia de papila, foi identificada lesão bocelada, com superfície irregular, friável, também com aspecto infiltrativo, de limites mal determinados, impedindo a determinação do óstio papilar e consequente acesso à via biliar. Foi, portanto, realizada a biópsia da lesão. Na Tomografia Computadorizada, o paciente possuía fígado com volume normal e contorno regular sem evidência de lesão; dilatação de colédoco, desde sua porção peripancreática, com importante dilatação a montante de hepatocolédoco, vias biliares intra-hepáticas, ducto cístico e vesícula biliar; pâncreas com corpo e cauda com espessura preservada; cisto renal simples; ausência de linfoadenomegalias; focos escleróticos em ossos ilíacos e ausência de líquido livre em cavidade.

O relator do caso, Dr. Lucio Pacheco, ressaltou que alguns dos sintomas apresentados pelo paciente (como o emagrecimento expressivo) podem sugerir outras patologias menos agressivas, como a colite. Além deste fato, a identificação de vesícula palpável também é comum a outras patologias; neste caso, o fato da vesícula ficar indolor é importante indicativo de doença neoplásica. Também chamou atenção para os níveis de bilirrubina flutuantes e a presença de icterícia.

O exame histopatológico apontou a existência de adenocarcinoma de papila duodenal, de padrão intestinal, estendendo-se da mucosa duodenal ao terço proximal da cabeça do pâncreas. Esta neoplasia encontrava-se em Estágio III, comprometendo a porção proximal do ducto pancreático principal (Wirsung) e a porção proximal do colédoco obstruindo a sua luz.

Devido à gravidade do adenocarcinoma, o médico chamou atenção para a escolha da Tomografia como exame de imagem “padrão ouro” para a realização do diagnóstico, uma vez que fornece um maior detalhamento e visibilidade da massa tumoral.

Seguiu-se a apresentação do ato operatório para a remoção do tumor, com a descrição macroscópica do volume removido: tumoração elevada, vegetante, ulcerada, mal delimitada medindo cerca de 4,0 X 1,5 cm na região da papila duodenal. A superfície de corte da massa abarcava superfícies do estômago, duodeno, pâncreas e jejuno.

A análise da anatomia patológica, realizada pelo Acadêmico Carlos Alberto Basílio de Oliveira, apontou importantes aspectos como a distribuição irregular das glândulas neoplásicas, a presença de glândulas infiltrativas com contorno irregular e alterações degenerativas da mucosa ductal.

O Dr. Lucio Pacheco (relator), o Dr. Fernando Ponce Leon (apresentador) e o Acad. Carlos Alberto Basílio de Oliveira

Na rodada de discussões, tomaram parte os Acadêmicos José Manoel Jansen, Orlando Marques Vieira, José Augusto Messias e Delta Madureira Filho, que contribuíram com suas experiências e interagiram com os alunos presentes, tornando a aula altamente dinâmica e participativa.

 


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