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STENTS BIOABSORVÍVEIS

Na última década, a ideia de um suporte vascular transitório, que por um determinado período impedisse a excessiva hiperplasia intimal reparadora e, ao mesmo tempo, evitasse o remodelamento negativo da artéria coronária tratada, sendo então reabsorvido, permitindo ao endotélio retornar à sua condição funcional normal, tem ganhado destaque dentro da abordagem percutânea da doença coronária (Figura 1). Os stents bioabsorvíveis seriam os dispositivos que preencheriam esses requisitos, mantendo as vantagens potenciais óbvias sobre a tecnologia atual dos stents farmacológicos, quais sejam:

1. Possível redução da trombose tardia e muito tardia do stent. Como a liberação dos fármacos e a presença de estruturas estranhas são temporárias, permanecendo somente até a cicatrização do vaso (seis meses a dois anos), nenhum material (potencialmente causador de trombose) persistiria no longo prazo.

2. Possível melhoria nas opções futuras de tratamento global da aterosclerose. O tratamento da doença multiarterial complexa, por exemplo, frequentemente resulta no uso de múltiplos stents farmacológicos longos. Em tais casos, um novo procedimento de revascularização, quer por método de revascularização percutânea ou cirúrgica, é potencialmente desafiador em razão dos arcabouços metálicos formados pelos stents implantados previamente. Com o uso do stent bioabsorvível não haveria restrição a qualquer procedimento futuro de revascularização nos locais tratados, caso isso venha a se tornar necessário.

3. Potencial para utilização nas intervenções em cardio-pediatria, para tratamento de estenoses das artérias pulmonares, coarctação de aorta, etc. Uma vez que o dispositivo implantado seria absorvido, em nada interferiria no crescimento da criança, que poderia receber vários dispositivos durante sua vida.

4. Possibilidade de uso de técnicas de diagnóstico por imagem, como a angiotomografia coronária e a ressonância nuclear magnética. Atualmente, os stents metálicos podem causar artefatos nessas técnicas de diagnóstico por imagem, dificultando a interpretação dos resultados obtidos.

Os primeiros estudos com stents bioabsorvíveis datam de 1992. No entanto, essa tecnologia não foi adiante, dada a incapacidade na ocasião de fabricação de polímeros que pudessem limitar a ocorrência de reações inflamatórias durante sua bioabsorção. Da atual geração de stents bioabsorvíveis, o polímero mais frequentemente utilizado é o de ácido poli L-láctico (PLLA), material já há bastante tempo empregado em fios de sutura, implantes ortopédicos e filtros de diálise.

Dentre os vários programas clínicos contemporâneos, o ABSORB® (Abbott Vascular) é o que se encontra em fase mais avançada, já tendo demonstrado, em populações selecionadas, e no médio prazo, resultados bastante encorajadores, tendo inclusive seu uso comercial aprovado na Europa, América Latina e mais recentemente nos Estados Unidos.

Este stent bioabsorvível possui hastes de 150μm de espessura que são unidas por pontes retas. Seu arcabouço é de ácido poli-l-láctico (PLLA). O revestimento é feito de poli D,L-lactídeo (PDLLA), um copolímero amorfo de rápida absorção e contém o fármaco anti-proliferativo everolimus. Os polímeros PLLA e PDLLA são completamente degradados em ácido láctico, que é metabolizado no ciclo de Krebs. Estudos pré-clínicos demonstraram progressiva diminuição da massa molecular do stent ABSORB ao longo dos meses, sendo a redução de 30% com 1 ano, 60% aos 18 meses e 100% ao final de 2 anos após o implante.

O stent ABSORB foi avaliada em cinco ensaios clínicos randomizados (ABSORB II, EVERBIO II, ABSORB III, ABSORB Japan e ABSORB China), sendo comparado aos stents farmacológicos de 2a geração, que representam o padrão-ouro no tratamento percutâneo contemporâneo da doença aterosclerótica coronária.

O estudo ABSORB II representou a primeira comparação randomizada entre o stent ABSORB e um stent farmacológico contemporâneo (Xience, Abbott Vascular) e incluiu 501 pacientes com até duas lesões coronárias de moderada complexidade, randomizados (2:1) para receber o stent ABSORB ou Xience. Como principais resultados, destacamos a similar ocorrência de eventos clínicos adversos nos dois grupos ao final de 12 meses de seguimento (5% no grupo ABSORB vs. 3% no grupo Xience, p=0,35). As taxas de trombose dos dispositivos foram relativamente baixas em ambas as coortes (0,9% com ABSORB vs. 0 com Xience, p=0,55).

Recentemente publicado, o ABSORB III é o maior estudo randomizado desenhado para testar a não-inferioridade destes novos dispositivos do ponto de vista clínico, tendo a falência do vaso-alvo (combinação de óbito cardíaco, IAM não-fatal e nova revascularização guiada por isquemia) como principal desfecho para comparação versus o stent farmacológico Xience. Como principais resultados, o stent ABSORB mostrou-se não inferior ao seu comparador na redução da falência do vaso-alvo (7,8% s. 6,1%, p de não-inferioridade = 0,007). Entretanto, a taxa de trombose, embora não tenha diferido de forma significativa, foi duas vezes superior com o uso do stent bioabsorvível (1,5% vs. 0,7%, p=0,13).

Como observado, em todos os ensaios randomizados até então apresentados, esta nova tecnologia se mostrou não-inferior aos stents farmacológicos no que se refere a eficácia, ou seja, à capacidade de prevenir reestenose e necessidade de novas intervenções na lesão-alvo. Entretanto, a ocorrência de trombose tem sido numericamente superior com esses novos dispositivos, especialmente nos primeiros meses após a intervenção percutânea. Esse achado parece estar em parte relacionado ao desenho da atual geração de stents bioabsorvíveis, que possuem hastes muito espessas (pelo menos 50% a mais que os atuais stents farmacológicos). Também é importante notar que o implante destes dispositivos demanda cuidados especiais, sobretudo no que tange a adequada “preparação” da lesão, através de intensa pré-dilatação da mesma, e atenção à pós-dilatação, visando minimizar a ocorrência de fraturas destes dispositivos.

Concluindo, parece justo afirmar que estamos vivendo o início de uma nova era na cardiologia intervencionista, com a gradativa incorporação dos stents bioabsorvíveis à prática clínica. Caso as próximas gerações desta tecnologia confirmem seu potencial, em breve ofereceremos aos pacientes a chamada terapia de restauração vascular, uma ambiciosa promessa da cardiologia intervencionista.

Figura 1. Paciente tratado com stent bioabsorvível no Instituto Dante Pazzanese e submetido a cinecoronariografia aos 6, 18 e 36 meses após a intervenção coronária percutânea. Avaliação in vivo com tomografia de coerência óptica (OCT) demonstrando as diversas fases da cicatrização e absorção da endoprótese. Aos 36 meses não há mais nenhum resquício do stent absorvível previamente implantado na artéria coronária.

Autores:

J. Ribamar Costa Jr.

Amanda G.M.R. Sousa

J. Eduardo Sousa - Membro Titular da Academia Nacional de Medicina

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