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HIPERTENSÃO ARTERIAL MALIGNA (HAM)

O termo, assustador, deixa hoje de ter a conotação de há 40 anos. Na verdade, foi “abrandado” com a denominação acelerada. – Na última década dos 50 foi reconhecido o caráter avassalador, provado pelo acompanhamento, durante um ano, de uma população numa ilha do Pacífico altamente propensa; Sir H. Smirk demonstrou que entre os indivíduos não tratados sobrevinha o óbito, principalmente por derrame hemorrágico cerebral, de praticamente todos no curso de um ano; contudo, entre os que receberam tratamento [bastante limitado na época (1954)], o prognóstico foi menos sombrio, conquanto sobreviessem frequentemente infartos do miocárdio e uremia (na época fatal) decorridos alguns anos.

Os dados estatísticos clássicos referem que em 1% da população de hipertensos arteriais desenvolvem HA “maligna”; nas últimas décadas, contudo, o tratamento anti-hipertensivo tempestivo e duradouro, uma vez identificada a situação clínica (HAM) na instalação, praticamente aboliu a HAM da nosologia médica. – Numa cidade como São Paulo e adjacências, hoje com perto de 20 milhões de habitantes e cerca de, no mínimo 10% de hipertensos na população adulta, seria de esperar que 20000 indivíduos viessem a desenvolver a HAM (acelerada).

Ora, que se excluam aqueles de falecessem por acidente vascular encefálico e por doença coronária precocemente; teríamos, digamos a metade chegando à insuficiência renal terminal, necessitando hemodiálise regular definitiva. Quando se sabe que o número, grosseiramente, de pacientes sob diálise crônica no país é de pouco mais de 100000 (por todas as causas), percebe-se logo o impacto, na morbimortalidade e nos custos financeiros, que a enfermidade exerceria. Na verdade exerce, pois os dados nacionais indicam que a HA acelerada, grave, resistente ao tratamento, constitui, entre nós, o principal determinante da insuficiência renal crônica avançada.

Conquanto a literatura venha dando pouco espaço à HAM nos últimos tempos, estamos convencidos de que a HA acelerada ainda é prevalente entre nós. Um dos nossos colegas (Dr. Q. Madeira) que atua como clínico numa unidade de Emergência bastante procurada no Rio de Janeiro (H. Federal do Andaraí) observou, a nosso pedido, a frequência de casos clínicos de HA acelerada no seu plantão semanal durante um ano; pode anotar, em 48 semanas, 99 pacientes. – Dados provenientes de comunidades de trabalhadores, com grande porcentagem de negros imigrados de ex-colônias, na Inglaterra, comprovam que, se a HAM tem alcançado atenuação na incidência, é ainda enfermidade frequente.

Nossa experiência em dois serviços nefrológicos, entre 1967 e 2010, conquanto a observação padeça da limitação imposta pelo fato de os doentes serem encaminhados ao invés de acorrerem por fluxo espontâneo, permitiu acumular mais de 1500 observações. Entre estes, pudemos extrair 29 pacientes, a maioria homens, pardos entre 30 e 45 anos, que desenvolveram doença abrupta que os precipitou em uremia grave em menos de dois meses; desses 29 enfermos observamos: 5 que foram ao óbito precocemente, 8 com uremia irreversível postos em diálise definitiva; 8 que, havendo recuperado razoável porcentagem das funções renais, vieram a perdê-las entre 3 e 5 anos, ingressando em diálise, e 8 outros que recuperaram entre 50 e 80% das funções renais duradouramente. Quanto à taxa de sobrevida convém verificar que, em média de 7 anos de acompanhamento, 58% permaneciam em tratamento. Ressalta que entre tais doentes, com a forma mais grave de HAM, observados no curso de 43 anos, 27% alcançaram excelente recuperação. Esta observação, que padece de tratamento estatístico refinado, e que lida com um segmento de casos “gravíssimos”, permite constatar que os dados do século que findou sofreram notável modificação para melhor. É, portanto, positiva a mensagem.

A HA acelerada pode instalar-se “a priori” de modo explosivo ou supervenientemente em doentes com HA crônica dita “essencial”. De certo há outras enfermidades que fazem desenvolver-se a hipertensão acelerada. Não cabe aqui pormenorizar o rol etiológico, pois essas últimas ocorrem com menor frequência.

Caracteristicamente os níveis da PA atingem 180 x 120 mmHg, ou frequentemente, mais. Logo padecem cérebro, olhos e rins, e em seguida as artérias coronárias. Cefaléia, confusão mental e inquietação “galopam”, a princípio insidiosamente; os escotomas cintilantes na presença de HA acelerada constituem sintoma de grave prognóstico, cabendo efetivar logo o exame fundoscópico ocular, que costuma denotar edema da papila, da retina e exsudatos algodonosos, ao lado de micro hemorragias “em chama de vela” (que já demonstram o verdadeiro incêndio dos vasos nos órgãos da economia corporal”, junto com notáveis vasoconstrição arterial e cruzamentos arteriovenosos patológicos. – Costuma ocorrer rápida perda do peso corporal, associada, de início, com poliúria e excreção anormalmente alta de proteínas e eletrólitos, o que confere à pele aspecto de perda do turgor usual. – Instala-se manifesto estado de sideração. Logo sucede a fase da insuficiência renal, quando a alta pressão arteriolar exerce função de aríete na musculatura vascular, à qual segue proliferação do endotélio configurando redução grave do aporte sanguíneo aos rins. Em resumo, se o prognóstico da HAM (acelerada) é sombrio, os meios terapêuticos atuais são, na maioria das vezes, capazes de abortar o curso clínico desfavorável e alentecer o prazo das complicações tardias. – O controle dos sintomas relativos ao sistema nervoso central, às manifestações oculares, renais e cardiovasculares, que são frequentes e fatores de insuficiência coronariana, desde que identificados precocemente e tratados intensiva e duradouramente, conduzirão à raridade da condição mórbida.

Que não se confunda a HA acelerada com a HA essencial (dita benigna), esta muito mais frequente na população e muitas vezes complicada de “crises hipertensivas”, passíveis de tratamento emergencial, mas facilmente controláveis no curto prazo (embora também conduzam a complicações no longo prazo fartamente conhecidas).

O tratamento da HA acelerada, hoje em dia, é eficaz com o emprego, pela via oral, de medicamentos potentes ministrados em doses convenientes; o uso de inibidores da enzima conversora da angiotensina, dos bloqueadores dos receptores da angiotensina, dos vasodilatadores potentes, de diuréticas aplicados em doses individualizadas, sempre duradouramente, costuma ser efetivo, eficaz e eficiente.

Os inquéritos epidemiológicos permitem identificar a maioria dos casos, e as visitas aos ambulatórios, aos exames oftalmológicos, cardiovasculares, e laboratoriais periódicos, em especial da urina, além da conservação do peso corporal e dietas “moderadas”, contribuem sobremodo para o anelo de abolir a HA maligna (acelerada) do rol nosológico na patologia humana.

Autores:

Arthur F. Cortez - Prof. de Clínica Médica (Uni-Rio)

André Gouvea - Nefrologista

Omar da Rosa Santos - Membro Titular da Academia Nacional de Medicina

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