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COLELITÍASE – CÁLCULO NA VESÍCULA

INTRODUÇÃO

Patologia extremamente comum, o cálculo na vesícula constitui ainda hoje motivo de discussão nos congressos médicos em relação ao seu tratamento. Levando-se em consideração que 20% da população adulta é portadora de cálculo na vesícula, se decidíssemos operar todos os pacientes com cálculo não teríamos como internar pacientes com outras patologias. Nos Estados Unidos da América aproximadamente 30 a 45 milhões de pessoas são portadoras de cálculo na vesícula. Estratificando-se um pouco mais essa incidência de cálculo vemos que 50% das mulheres com mais de 60 anos tem cálculo de vesícula enquanto que apenas 15% dos homens nessa mesma faixa etária apresentam esse problema. O mais interessante, e que dificulta sobremaneira a decisão do que fazer, é que 80% das pessoas com cálculo na vesícula são assintomáticas.

O risco dessas pessoas se tornarem sintomáticas é de 1% a 2% por ano após a descoberta dos cálculos. Anu Behari e V. K. Kapoor relataram no Indian J Surg. 2012 que 10-25% dos pacientes seguidos por um período de 5 a 15 anos se tornaram sintomáticos.

De uma maneira geral os cálculos biliares são formados por um desequilíbrio entre os sais biliares, lecitina e colesterol. Eles podem ser o resultado de uma concentração maior de colesterol na bile o que acaba acarretando a formação de cristais que agregados formam os cálculos. A mesma coisa pode acontecer se a concentração de bilirrubina for excessiva, como por exemplo o que acontece nos pacientes com cirrose ou se a vesícula não se esvazia corretamente. Os distúrbios da motilidade da vesícula são mais comuns no paciente idoso, salvo algum fator determinante. A maioria dos cálculos são de colesterol sendo alguns deles mistos.

Algumas condições favorecem a formação de cálculos na vesícula e devem ser identificadas pelos médicos por ocasião da consulta. A perda brusca de peso especialmente nos pacientes que foram submetidos a operações com essa finalidade é uma delas e bastante atual face ao número crescente dessas operações em nosso meio. Além dessa gravidez, obesidade, hipotireoidismo, hipertrigliceridemia, cirrose hepática e algumas hemoglobinopatias como esferocitose hereditária, thalassemia e anemia falciforme. Pacientes transplantados que fazem uso por tempo prolongado de ciclosporina apresentam também uma incidência maior de litíase.

QUADRO CLÍNICO

O principal sintoma indicativo de colelitíase é a dor. Na maioria das vezes a dor se localiza no hipocôndrio direito podendo se irradiar para o ombro direito, região subescapular, ou para as costas. Sua intensidade é variável e usualmente dura de 1 a 5 horas sendo que na maioria das vezes sua duração não ultrapassa 3 horas. Frequentemente seu início está associado a ingestão de alimentos gordurosos. Não rara vez o paciente que apresenta cólica biliar se queixa de já sentir há algum tempo plenitude pós prandial especialmente após excessos alimentares. Apesar de sua localização ser preferencialmente no quadrante superior direito, o paciente pode se queixar somente de dor na região epigástrica ou na região dorsal. Não é raro que quem tem colelitíase já tenha apresentado vários episódios de dor de pequena intensidade após às refeições, e que foram atribuídas pelos mesmos a má digestão. Devido a sua apresentação atípica o diagnóstico de cálculo na vesícula nem sempre é suspeitado de início pelo médico. Se a dor persistir por mais de cinco horas ou piorar com o passar do tempo o diagnóstico de colecistite aguda se impõem ( inflamação da vesícula ).

Ao exame o paciente apresenta dor à palpação do hipocôndrio direito. Em alguns casos, especialmente no paciente idoso, a dor pode estar ausente o que torna o diagnóstico mais difícil. Nesse caso o exame clínico do paciente pode ser normal em relação a via biliar. O diagnóstico de cólica biliar ou colecistite é feito muitas vezes no idoso por um cuidador que informa aos parentes algum aspecto anormal no comportamento do mesmo que merece ser investigado.

DIAGNÓSTICO

Os exames de imagem mais utilizados são: radiografia do abdome, ultrassonografia, tomografia computadorizada, ressonância nuclear magnética e a colecintigrafia. O exame radiológico do abdome apesar de estar disponível na maioria dos hospitais tem uma acuidade pequena pois só diagnostica os cálculos radiopacos que não ultrapassam 15%. Pode ser mais útil no diagnóstico da colecistite aguda. Na doença litiásica assintomática associada a vesícula em porcelana esse método pode ser útil. Hoje foi praticamente substituído pela ultrassonografia que tornou-se o método de escolha para diagnóstico da colelitíase. Tal fato se dá por ser um método que não irradia, fácil execução e com uma acuidade acima de 95%. Através dele podemos também determinar no paciente ictérico se a icterícia se deve ou não a obstrução coledociana. Apresenta como desvantagem o fato de ser operador dependente. A tomografia computadorizada, a ressonância nuclear magnética e a cintigrafia são menos usados e sempre solicitados pelos médicos quando o caso é mais complexo ou há a necessidade de uma informação complementar.

TRATAMENTO

Vários são os fatores que devem ser levados em consideração no tratamento do cálculo na vesícula sendo o principal deles a sintomatologia do paciente. Cálculos sintomáticos com raras exceções são indicação para o tratamento cirúrgico.

No cálculo assintomático outras variáveis são analisadas para que se possa estabelecer se o doente deve ou não ser operado. Com a introdução da cirurgia laparoscópica esse paciente tem sido operado com mais liberalidade. Em se tratando do sexo feminino o tratamento cirúrgico é indicado com uma maior frequência, especialmente na jovem ainda em fase de procriação. Nos idosos e em situações especiais, fora do escopo dessa publicação, a indicação cirúrgica deve ser cuidadosamente analisada. De uma maneira geral, doentes com história de câncer na família, doenças hematológicas, cálculos com mais de 1 cm, presença concomitante de cálculo e pólipos, e pacientes com dificuldade de ir ao hospital por não terem nenhum perto, devem ser operados. O tratamento cirúrgico pode ser realizado por cirurgia convencional, laparoscópica ou robótica. A decisão sobre qual o mais indicado é uma prerrogativa médica.

Fig. Vesícula com cálculo

 

Autor:

Octavio Pires Vaz - Membro Titular da Academia Nacional de Medicina