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CÂNCER COLORRETAL

O câncer colorretal, também conhecido como câncer do intestino grosso, é um dos tumores mais frequentes do século XXI, sendo que em vários países do mundo ocidental ele é superado apenas pelo câncer de mama em mulheres e de próstata em homens. Atualmente, são diagnosticados mais de um milhão de casos novos por ano em todo o mundo; no Brasil, já são mais de 30 mil casos novos anuais.

Como aparece o câncer colorretal

O intestino grosso tem uma camada interna, a mucosa, cujas funções principais são de absorção de líquido e algumas substâncias, e de servir como barreira contra as bactérias que povoam sua luz para que não entrem na circulação sanguínea. Pois bem, o câncer aparece a partir de alterações na mucosa decorrentes de uma sequência definida de mutações genéticas que comumente formam em um primeiro momento os pólipos, que são lesões benignas. Alterações genéticas podem transformar um pólipo benigno num câncer, algo que ocorre em menos de 5% de todos os pólipos.

Em cerca de 75% dos casos, essa sequência de mutações acontecem aparentemente sem nenhuma conotação de hereditariedade, configurando o que se convencionou chamar de câncer esporádico. Contudo, em 15 a 20% das famílias de pacientes com câncer colorretal consegue-se identificar um número aumentado de casos de câncer não apenas de cólon e reto, mas também localizados em outros órgãos, caracterizando o que se denomina de câncer familial; este seguramente tem alterações genéticas relacionadas com a hereditariedade, mas que ainda não conhecidas. Existe ainda um grupo de pacientes onde o fator genético hereditário familiar é amplamente reconhecido, gerando alto risco de câncer de cólon e reto e mesmo de outros tumores nos 50% dos membros dessas famílias que têm a mutação (síndrome de Lynch, síndrome X, polipose adenomatosa familiar). Finalmente, algumas doenças inflamatórias do intestino grosso, como a retocolite ulcerativa e, em menor incidência, a doença de Crohn, favorecem o aparecimento do câncer do intestino grosso.

Diagnóstico

SINTOMAS MAIS IMPORTANTES. Os sintomas de quem desenvolve câncer colorretal não são exclusivos dessa doença e incluem: 1) alteração do hábito intestinal: a pessoa pode apresentar o intestino mais preso, mais solto ou ambos. Este sintoma, quando persiste por mais de duas semanas, deve ser investigado; 2) cólicas: podem ser constantes ou esporádicas e, quando também persistem por mais de duas semanas, devem ser investigadas; 3) sangramento às evacuações: pode ocorrer de maneiras distintas – sangramento vivo ou escuro, com ou sem coágulos, em pequena, média ou alta intensidade, misturado ou não com as fezes; o sangramento deve sempre ser investigado; 4) quando o tumor está localizado no reto, a pessoa pode sentir a sensação de querer evacuar com frequência, conseguindo eliminar apenas pequenas quantidades de material fecal, com ou sem sangue e muco. Vale a pena alertar que o portador de câncer de intestino grosso pode ter todos esses sintomas, mas pode também não sentir nada.

EXAME FÍSICO. À palpação do abdome pode-se sentir uma massa abdominal, eventualmente sensível, ou então nada.

EXAME PROCTOLÓGICO. Em geral é o primeiro exame a ser realizado; o médico avalia a região anal visualmente, com um toque retal e com um aparelho específico, o anuscópio, que permite examinar o ânus; o exame se completa com a introdição do retossigmoidoscópio, que permite visualizar a luz do reto e, às vezes, do sigmoide distal. Com esse exame é possível fazer o diagnóstico de câncer de reto ou, então, de alguma outra afecção que pode ser responsável pelos sintomas.

COLONOSCOPIA. É o exame de eleição para se diagnosticar as doenças do intestino grosso, pois permite visualizar a mucosa do reto, de todo o cólon e, se necessário, também do íleo terminal. Mais ainda, com a colonoscopia é possível fazer biópsias de quaisquer lesões e retirar a grande maioria dos pólipos, o que se denomina de polipectomia (figura 1).

Figura 1. Imagens de colonoscopia

A - Câncer                                                     B - Pólipo

  Foi feito o diagnóstico. E agora?

O próximo passo é fazer o estadiamento da doença, o que significa que se deve investigar se existem metástases, que são nódulos de tumor fora do intestino, os quais se desenvolvem mais comumente no fígado, em seguida nos pulmões e, em menor escala, sob a forma de implantes no peritônio ou em outros órgãos. O estadiamento é feito por meio de tomografias computadorizadas de abdome, pelve e tórax. Alem disso, existe um exame de sangue que se faz de rotina para pacientes com câncer colorretal, que é a dosagem do antígeno carcinoembriônico, conhecido como CEA. O CEA em geral está aumentado quando existem metástases e, embora ele não tenha maior importância diagnóstica, serve como um valor de base para depois que o paciente for tratado (figura 2).

Figura 2. Imagens de tomografias de metástases de câncer colorretal

A – em fígado                                        B – em pulmões

               

No caso do câncer de reto em particular, é preciso completar o estadiamento da doença com que se chama de estadiamento do tumor, algo que vai ter importância na hora de se planejar o tratamento; este consiste em se tentar definir quanto o tumor invadiu a parede do reto e se existem linfonodos locais alterados. O exame de eleição para o estadiamento do reto é a ressonância magnética de pelve, seguido pela ultrassonografia endorretal.

Tratamento

O tratamento pode ser com intenção curativa ou, então, apenas paliativo. Tumor localizado apenas no intestino, sem metástases, tem maior possibilidade de ser curado. Contudo, existem várias situações onde pacientes com metástases também podem ser curados. O tratamento é dito paliativo quando a situação já não possibilita a cura, mesmo entendendo-se que o tratamento possa aumentar o tempo de sobrevida do paciente.

I – Tratamento com intenção curativa de doença localizada

Cólon. A cirurgia é o tratamento de eleição; o segmento do intestino grosso ressecado é definido pela localização do tumor e as duas bordas intestinais são suturadas.

Reto. Para o reto, as condutas são variáveis e dependem da distância do tumor ao ânus e da fase em que se encontra (tabela 1).

1. São os tumores que comprometem mucosa e parte da musculatura do reto

2. São os tumores que comprometem toda a espessura da camada muscular do reto ou até mesmo órgãos e estruturas vizinhas; presença de linfonodos locais comprometidos constatada por ecoendoscopia ou ressonância magnética

3. A ressecção local consiste em se ressecar apenas a região onde estava o tumor; é um procedimento mais simples e que interfere menos com a qualidade de vida do paciente

4. Neoadjuvância é um tratamento realizado antes da cirurgia com radio e quimioterapia (RQT) com o intuito de diminuir o tumor e aumentar a chance de uma cirurgia radical

5. Alguns estudos sugerem que quando o tumor desaparece por completo com a radio e quimioterapia existe a possibilidade de não se realizar a cirurgia; essa conduta é ainda controversa

II – Tratamento com intenção curativa de doença metastática

Os locais onde mais frequentemente aparecem metástases do câncer colorretal são o fígado e, a seguir, os pulmões. Essas lesões, dependendo de seu número e localização, podem ser tratadas por cirurgia ou radioablação, um método que se introduz uma agulha dentro da metástase e que a queima, associando-se ou não quimioterapia.

III – Tratamento do câncer colorretal com intenção paliativa

Infelizmente, existem situações quando do diagnóstico do tumor do intestino onde já existem metástases em locais onde a cura da doença não é mais possível. Nesses casos, a quimioterapia, conjuntamente com agentes imunobiológicos, pode controlar a doença por períodos variáveis, atualmente em média de dois a três anos.

IV – Resultados do tratamento do câncer colorretal

Os índices de cura dependem essencialmente da fase em que é feito o diagnóstico do tumor. Nos estádios iniciais, a cura ocorre em cerca de 90% dos casos; nos casos localmente mais avançados, acontece em 70 a 75% das vezes; quando existem metástases tratáveis por cirurgia ou radioablação, pode-se obter a cura em 20 a 40% dos pacientes; quando a doença está disseminada e a cirurgia não é a opção, não se consegue curar os pacientes, mas se pode prolongar a vida em média por dois ou três anos.

Seguimento

Os pacientes operados por câncer colorretal são seguidos com exames periódicos que incluem avaliações clínicas, dosagem de CEA (sua elevação sugere recidiva, ou seja, que a doença voltou em algum lugar do corpo) e tomografias de controle. A colonoscopia deve ser realizada em intervalos regulares, que dependem da história individual e de eventual predisposição genética, com o intuito de se diagnosticar novas lesões (pólipos e, menos frequentemente, câncer) que podem aparecer no correr dos anos.

Prevenção

Existem dois tipos de prevenção do câncer do intestino grosso: a) primária, que consiste essencialmente hábitos sadios desde a infância, em especial quanto à dieta, que deve ser rica em fibras vegetais e moderada em gorduras animais e carbroidratos, além de exercícios físicos regulares; b) secundária, que é reconhecer os riscos específicos de cada indivíduo, definidos por sua história médica pessoal e familiar. Nestes casos, a população pode ser dividida em quatro grupos quanto ao seu grau de risco, o que define exames e periodicidade para se prevenir ou, pelo menos, se fazer o diagnóstico precoce de câncer colorretal: risco muito alto - presença de mutação genética em membros de famílias com as seguintes síndromes: polipose familiar, Lynch e X; risco alto - membros de famílias com o que se denomina agregação familiar (vários casos de diferentes tumores na família); parentes diretos de quem teve câncer colorretal; história individual prévia de câncer colorretal ou múltiplos pólipos; risco médio - pessoas com mais de 50 anos de idade; risco baixo - quem não preenche nenhuma das características descritas acima. Os esquemas de rastreamento do câncer e para sua prevenção e diagnóstico precoce variam de acordo com o risco, mas são baseados principalmente em colonoscopias periódicas, a intervalos que devem ser definidos por seu médico.

Autor:

Raul Cutait - Membro Titular da Academia Nacional de Medicina


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