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DOENÇA DIVERTICULAR DOS CÓLONS

DEFINIÇÃO

A doença diverticular do cólon é uma afecção onde ocorre herniação ou protusão da mucosa do intestino grosso, em forma de saculações, através das fibras musculares, em geral onde penetram os vasos sanguíneos. Essa doença é bastante frequente em países mais desenvolvidos e pouco comum em países subdesenvolvidos da África e da Ásia. Acredita-se que esteja presente em cerca de 8% da população adulta mundial.

CLASSIFICAÇÃO

I - Forma hipertônica. Em geral ocorre em indivíduos mais jovens, abaixo dos 50 anos de idade, constipados e com baixa ingestão de líquidos e fibras na dieta, o que acarreta a formação de bolos fecais pouco volumosos, exigindo do cólon contrações hipertônicas para o deslocamento de fezes para o reto. O sigmoide é o segmento do intestino grosso mais comumente afetado.

II - Forma hipotônica. Acomete em geral pessoas acima dos 60 anos de idade, sendo decorrente da fraqueza (hipotonicidade) da parede intestinal.

III - Forma mista. Quando as duas formas acima descritas estão presentes. Ocorre geralmente em indivíduos acima dos 60 anos de idade.

QUADRO CLÍNICO

Os portadores de moléstia diverticular são em sua maioria assintomáticos, sendo que as manifestações clínicas, quando presentes, são decorrentes das características da doença.

I - Forma hipertônica. Os pacientes podem referir cólicas, desconforto abdominal e certa dificuldade para exonerações normais. Sua complicação é de ordem infecciosa, decorrente da perfuração de um divertículo, definindo a denominada diverticulite aguda. Quando o processo infeccioso se restringe basicamente à região da perfuração, ocorre a chamada diverticulite aguda não complicada; nesses casos o paciente costuma apresentar dor mais comumente em flanco esquerdo e às vezes também em hipogástrio, com nítida reação peritoneal; nem sempre ocorre febre associada. Porém, a perfuração pode levar à formação de um abscesso importante na região afetada ou, então, à peritonite generalizada, com pus ou fezes na cavidade abdominal, configurando a diverticulite aguda complicada; eventualmente esses pacientes podem obstruir ou formar fístulas para órgãos internos, como a bexiga, ou para a pele.

II - Forma hipotônica. Sua manifestação clínica é a hemorragia, que pode ser de pequena, média ou grande intensidade, neste caso podendo causar instabilidade hemodinâmica e necessitando transfusões sanguíneas. Em cerca de 70 a 75% das vezes o sangramento cessa espontaneamente.

DIAGNÓSTICO e DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

No diagnóstico da doença diverticular deve-se considerar a anamnese e o exame físico, complementados por exames laboratoriais e de imagens.

Diverticulite aguda

A tomografia computadorizada do abdome e da pelve é a mais adequada modalidade de imagem quando existe a suspeita de diverticulite aguda, com alto grau de acurácia. O hemograma em geral apresenta-se infeccioso e a proteína C reativa encontra-se elevada. A colonoscopia está contra-indicada na fase aguda pelo risco de perfuração ou desbloqueio de possível abscesso. Os diagnósticos diferenciais mais frequentes são a apendicite aguda, a infecção urinária ou pélvica, a torção de cisto de ovário, a gravidez ectópica e a apendagite.

Moléstia diverticular hipertônica sintomática

A colonoscopia pode mostrar, além dos divertículos, estenose do segmento comprometido e permite afastar a existência de câncer associado. O enema opaco com duplo contraste é eventualmente solicitado, quando se pretende avaliar deformidade e espasticidade do segmento afetado do cólon. Os diagnósticos diferenciais mais comuns são a colite isquêmica e a doença de Crohn.

Moléstia diverticular hipotônica

O exame de eleição é a colonoscopia, que permite identificar a região de sangramento, mas raramente o divertículo sangrante. O diagnóstico diferencial mais importante é o de angiodisplasia, que é uma malformação vascular na mucosa do cólon; esse exame permite, também, afastar o diagnóstico de câncer.

TRATAMENTO

Moléstia diverticular sintomática

O tratamento é clínico e consiste em dieta rica em fibras e, se necessário, adicionam-se suplementos de fibras vegetais. No caso de muito desconforto, pode-se empregar anti-espasmódicos. Nos casos onde não ocorre melhora, a ponto de se prejudicar a qualidade de vida, pode-se indicar a cirurgia, que consiste na ressecção do segmento do cólon afetado.

Diverticulite aguda não complicada

O tratamento de eleição para a maioria dos casos é clínico e consiste no emprego de antimicrobianos (embora alguns considerem não utilizá-los em casos específicos), antiespasmódicos e dieta rica em fibras. Existe um conceito antigo de se evitar sementes, algo que não tem substrato científico. Quando o paciente tem vários episódios de repetição, algo que ocorre em cerca de 20% dos casos, pode-se ponderar a indicação de cirurgia, assim como quando o paciente é imunodeprimido.

Diverticulite aguda complicada

O tratamento depende da complicação.

Abscesso volumoso ao redor do cólon, bloqueado. A tendência é puncioná-lo orientado por tomografia, para se tentar controlar a infecção local. Eventualmente o paciente terá que ser operado posteriormente, para ressecção do segmento afetado.

Obstrução intestinal. Esta pode ocorrer por compressão do cólon decorrente de abscesso, e aí tenta-se drenar o abscesso por punção; mais frequentemente, a obstrução é consequência fechamento da luz do intestino (estenose) pelo processo inflamatório que pode ser causado pela diverticulite.

Peritonite generalizada por pus. Nessa situação, impõe-se a cirurgia de urgência, existindo algumas possibilidades técnicas: ressecção do segmento do intestino perfurado com anastomose das duas bocas de intestino no mesmo ato, com ou sem derivação do trânsito intestinal por meio de ileostomia (exteriorizar o intestino delgado no seu segmento final) ou colostomia (exteriorizar um segmento do cólon do lado direito) com o intuito de minimizar as complicações no caso de algum ponto da anastomose abrir; ressecção do segmento comprometido, com colostomia, que requer uma outra cirurgia para juntar as bocas do intestino; sutura da perfuração, lavagem do abdome para retirar o pus e drenagem da área suturada. As condutas variam de acordo com as condições do paciente e da experiência do cirurgião.

Peritonite generalizada por fezes. Nestes casos a conduta é de sempre se ressecar o segmento afetado, fazendo-se a cirurgia com colostomia ou, então, com anastomose e colostomia ou ileostomia de proteção. As condutas variam de acordo com as condições do paciente e da experiência do cirurgião.

As cirurgias podem ser feitas por laparotomia (abrindo o abdome com um corte longo) ou por laparoscopia (através de pequenos furos), sendo esta a opção preferida, em função das condições do paciente, do hospital onde ele é operado (ter os equipamentos disponíveis) e da experiência do cirurgião.

Hemorragia

Em 70 a 75% dos casos, o sangramento cessa espontaneamente, sendo necessário nos dias de observação preocupar-se com a manutenção do estado geral do paciente e, caso necessário, fazer transfusões sanguíneas. Quando a hemorragia é muito importante, a ponto de por em risco a vida do paciente, indica-se a cirurgia, que consiste na ressecção do segmento sangrante; quando esse não é identificado, o que não é raro, pode-se indicar a ressecção de todo o cólon. Conforme o caso e a experiência do cirurgião, a cirurgia pode ser realizada por laparotomia ou laparoscopia.

Autores:

Danilo Daud - Cirurgião do Hospital Sírio Libanês (São Paulo, SP)

Raul Cutait - Membro Titular da Academia Nacional de Medicina