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Sessão de 07 de julho de 2016 - Jornada de Cirurgia Oncológica

No dia 7 de julho de 2016, a Academia Nacional de Medicina promoveu a Jornada de Cirurgia Oncológica, organizada pelos Acadêmicos Hiram Silveira Lucas e José J. Camargo. A reunião foi importante para o entendimento geral dos avanços e conquistas nas cirurgias relacionadas ao câncer, de maneira que a jornada contou com a contribuição de renomados pesquisadores médicos, como os Acadêmicos Ricardo Lopes da Cruz, Paulo Niemeyer Filho, Fernando Pires Vaz e o Prof. Eduardo Akaishi (USP).

Acadêmicos Ricardo Lopes da Cruz, José J. Camargo, Hiram Silveira Lucas, Prof. Eduardo Akaishi (USP), Acadêmicos Paulo Niemeyer Filho e Fernando Pires Vaz

Iniciando a discussão, o Prof. Dr. Eduardo Akaishi ministrou uma palestra sobre cirurgia alargada no câncer abdominal. Ele alertou os ouvintes que se tratando de um tema altamente desafiador e controverso, deve-se dar mais importância para os benefícios que um tratamento ou uma cirurgia podem trazer para o paciente do que para a técnica utilizada.

Para delinear os avanços de tais cirurgias, o Dr. Akaishi mencionou a descoberta da patologia celular em 1821, por Rudolph Virchow: a realização da primeira cirurgia de porte sob anestesia geral em 1846 por Morton e Dome e o surgimento do conceito de antissepsia, por Lister, em 1867. E, além destes médicos consagrados como pioneiros, ele destacou a existência de um almanaque japonês do pesquisador Dr. Hanaoka, que comprova que ele já realizava cirurgia geral com anestesia geral vinte anos antes dos seus pares aqui mencionados.

Como grande avanço, ele discorreu sobre o fato de que não se precisar amputar membros cancerigenos, como era antigamente. Hoje é possível tratar tumores com encurtamentos de membros, retirando-os e preservando o acetábulo e os nervos femuais.

Prof. Dr. Eduardo Akaishi

Além disso, o Dr. Akaishi destacou como recurso atual de combate a problemas oncológicos a prática de tratamentos multidisciplinares, isto é, a análise conjunta de casos complexos, que demandam uma equipe de médicos: um cirurgião, um oncologista clínico, um radioterapeuta, um patologista, um anestesiologista, um enfermeiro, um fisioterapeuta, além de outros assessores que completam esta "família", como responsáveis por cuidados paliativos, grupo de dor, uma nutricionista, um fonoaudiologista, um psicólogo e um assistente social.

Com relação a cirurgias complexas e de risco, o Dr. Akaishi delineou a evolução da discussão sobre aspectos bioéticos desses casos ao longo da história. Segundo ele, bioética é o estudo das relações das ciências biológicas, da saúde, filosóficas e do direito. O objetivo dessa análise é garantir harmonia entre as vidas humanas, animal e ambiental – não consensuais.

Em termos de bioética, os parâmetros mudam de acordo com o momento da história, do contexto e da cultura em questão. As discussões sobre bioética, como sabemos, se intensificaram durante as Guerras Mundiais, quando ocorreram muitas experimentações de práticas em casos extremos.

Em 1927, o pesquisador Fritz Jahr publicou "Bio-Ethics: A Review of the Ethical Relationships of Humans to Animals and Plants”, estendendo os conceitos de Kant de 1785, agora colocando o homem numa relação com todos os seres vivos de forma mais consciente acerca dos direitos e deveres de um agente da Ciência.

Ele destacou também que ocorreram muitas discussões sobre as cirurgias complexas de hemicorporectomia para tratamentos de câncer avançado e que, entre 1950 e 2006, muitos médicos pesquisadores discutiram o que poderia ser “razoável” dentro destas possibilidades. Alguns não aceitam cirurgias tidas como agressivas, outros flexibilizam o conceito de razoabilidade ao pensar que deve-se tentar de tudo para manter um paciente vivo.

Neste tópico, o professor conclui que, em termos de bioética, ao planejar a hemicorporectomia, deve-se se atentar para cinco pontos: os benefícios – chance de cura, alivio dos sintomas -, os riscos - óbito intraoperatório/sepses e câncer, que haja consentimento informado e esclarecido, os recursos alocados e se é justificável e as possíveis perdas de partes vivas do corpo.

Recentemente, segundo o palestrante, foi aprovado no Brasil, o uso de Nivolumab, uma droga imunológica que bloqueia o PD1 e mantém o linfócito ativado – o que pode curar o tumor. Trata-se de um tratamento caríssimo, que foi criado em 2015 nos Estados Unidos e acaba de chegar ao Brasil.

Ele conclui então que é possível tratar e operar casos oncológicos graves, inclusive obtendo bons resultados em casos bem selecionados. Para tal, é preciso ter acesso a Centros de Referências equipadas e com equipes treinadas e mobilizar-se reuniões e discussões multidisciplinares com o paciente e familiares, bem como obedecer aos princípios éticos e bioéticos.

O Prof. José J. Camargo, Membro Titular da ANM e médico da Santa Casa de Porto Alegre, discorreu sobre tumores de pleura. Segundo ele, dentre os tumores primários, os tumores da pleura são extremamente frequentes e, o mais relevante do ponto de vista epidemiológico é o Mesotelioma difuso maligno.

Desde a década de 50, se estabeleceu uma relação de sua ocorrência com a exposição ao asbesto. Apesar de proscritas as fibras mais oncogênicas, ainda é uma doença em expansão.

Presidente Francisco Sampaio e Acadêmicos José J. Camargo e Hiram Silveira Lucas

Segundo o Acad. Camargo, a doença é mais prevalente em países industrializados. E um problema que ele apontou é que é subdiagnosticada no meio médico.

Em tratamentos de Mesotelioma Maligno, existem controvérsias sobre qual seria a melhor cirurgia. Sobre este mérito, o Dr. Camargo colocou que a descorticação costuma ser melhor por reduzir as chances de óbito, mas eleva a recidiva local. Já a pleuropneumonectomia, pode ocasionar um aumento nos índices de cura, com morbimortalidade que torna a diferença de benefício menos significativa.

A maioria dos pacientes morrem de invasão direta pelo tumor e falência respiratória; tumor com extensão infradiafragmática pode resultar em morte por obstrução intestinal. Outras causas de morte incluem arritmias e falência cardíaca causada por invasão tumoral.

Em seguida, o Acad. Ricardo Lopes da Cruz contribuiu para a discussão sobre os avanços em cirurgia oncológica discorrendo sobre grandes reconstruções na cirurgia do câncer da face. Segundo ele, quando se fala em “reconstrução”
no tratamento do câncer, entende-se que a doença de base tenha sido adequadamente tratada. Existe uma tríade: curar a doença, garantir a função do órgão e, por último, possibilitar uma estética aceitável.

No que diz respeito aos desafios da condução de uma reconstrução cirúrgica diante de um câncer de face, o Dr. Ricardo Cruz destacou os seguintes tópicos: o estado geral do paciente; o estado psicológico do paciente; os efeitos nocivos da Rxtp; os problemas de cobertura cutânea e mucosa; os maus resultados com implantes e/ou próteses.

Quando a cirurgia é o tratamento escolhido para recuperar um membro cancerígeno, qual será a melhor estratégia de reconstrução? A Medicina evoluiu muito e hoje é possível fazer reconstruções faciais da calota craniana, da região frontal e supercílio, do nariz, da orelha, da região orbito-palpebral, da maxila e palate, do lábio, da mandíbula e do assoalho da boca.

Acadêmico Ricardo Lopes da Cruz

Como alternativas à cranioplastia, ele colocou enxertos ósseos autógenos: tela de titânio, cemento de hidroxiapatita, retalhos de pericrânio ou mesmo a combinação dos métodos.

Segundo ele, o que ocorre é que em alguns casos, pode ser que seja melhor poupar o indivíduo de ser submetido a múltiplas cirurgias reconstrutivas, pois o câncer em si já é muito doloroso. Em vez de vivenciar a complexidade de uma reconstrução facial, pode ser que o paciente opte por próteses bucomaxilofaciais implantosuportadas.

Sendo assim, para o Acad. Ricardo Cruz, no que diz respeito à reconstrução no câncer da face, deve-se definir se há indicação de reconstrução esquelética, considerar o estado clínico do paciente, os riscos do tratamento prévio pelas irradiações, a indicação de transplantes microcirúrgicos, utilizar osteossínteses através fixação interna rígida, considerar os benefícios da reconstrução protética implanto-suportada, bem como os da OHB adjuvante.