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Sessão de 19 de maio de 2016 – Simpósio de Cirurgia Robótica na ANM discute os avanços e desafios da área

No dia 19 de maio de 2016, sob coordenação do Acadêmico Octavio Pires Vaz, foi realizado o Simpósio de Cirurgia Robótica. Ao longo da tarde, foram apresentados avanços e desafios desta modalidade cirúrgica, reafirmando o compromisso da Academia Nacional de Medicina de ser fórum de apresentação de novas técnicas e tratamentos para a comunidade científica e para o público em geral.

Professor Miguel Srougi e os Acads. Francisco Sampaio, Octavio Vaz e Claudio Cardoso de Castro

Discorrendo sobre a “Anestesia para Cirurgia Robótica”, o Dr. Rafael Almeida apontou para a necessidade de um plano anestésico adequado, no qual seja levado em consideração não só o relaxamento muscular profundo, mas também a analgesia e a hipnose do paciente. O Dr. Rafael Almeida abordou a questão da dor na cirurgia robótica, apresentando como solução uma proposta de anestesia multimodal, se utilizando de diversos medicamentos combinados visando maior conforto e bem-estar para o paciente.

A coordenadora da equipe de enfermagem do Hospital Samaritano (RJ), Enfermeira Ana Claudia Rangel, apresentou “Enfermagem na Cirurgia Robótica” onde fez um histórico da evolução da área ao longo dos anos e as inúmeras possibilidades de capacitação disponíveis aos profissionais. Segundo a palestrante, é preciso que o trabalho do enfermeiro seja executado de maneira planejada e em completa harmonia com a equipe médica.

Com palestra intitulada “O Robô na Cirurgia Bariátrica”, o Dr. Luiz Alfredo V. d’Almeida, destacou que os pacientes encaminhados para a cirurgia robótica são considerados “super” obesos (índice de massa corporal - IMC - acima de 50), representando um desafio cirúrgico, onde a melhor solução varia muito de caso a caso. Apesar de seus resultados ainda carecerem de estudos de alto nível, especialmente para os casos de IMC muito alto, a cirurgia robótica foi incluída nas alternativas do cirurgião bariátrico. O Dr. Luiz Alfredo mostrou que na sua experiência com robótica em cirurgia bariátrica, ressaltando que nenhum paciente necessitou de reoperação e não foram registradas mortes, fortalecendo os estudos que sugerem vantagens técnicas da cirurgia robótica.

Em seguida, o Dr. José Reinan Ramos apresentou sobre “O Robô na Cirurgia do Reto”, destacando que o uso de cirurgia robótica vem acarretando reduções dramáticas da mortalidade, principalmente em procedimentos como a ressecção de cólon e no tratamento de câncer de reto. Além da maior precisão oferecida pela cirurgia robótica, o procedimento também promove melhor preservação das funções urinárias e sexuais no pós-operatório. O Dr. José Reinan destacou que as principais vantagens da cirurgia robótica para tratamento de câncer do reto são uma maior qualidade na dissecção e maior conforto e ergonomia para o cirurgião, além dos já conhecidos benefícios de uma cirurgia minimamente invasiva.

Com relação ao “Tratamento de Refluxo Esofagiano por Cirurgia Robótica”, o Dr. Alexandre Miranda Duarte chamou atenção para o fato de que o tratamento cirúrgico é indicado em casos de resposta insatisfatória ao tratamento medicamentoso, em casos em que o refluxo comprometa as vias aéreas e a laringe e em casos de complicações como a estenose e o chamado “esôfago de Barrett”, restabelecendo a chamada barreira antirreflexo e tratando a doença sem maiores complicações. Afirmou que as operações robóticas permitem uma melhor visualização do campo operatório e suturas em espaço mais exíguo. Além disso, proporcionam menor custo a longo prazo (se comparado aos tratamentos medicamentosos) e sucesso em procedimentos de maior complexidade como grandes hérnias e reoperações.

O Acadêmico Delta Madureira fez apresentação sobre “O Robô na Cirurgia da Acalasia”, doença que se caracteriza pela incapacidade do esôfago de contrair-se e empurrar o alimento para o estômago. O Acadêmico ressaltou que não existe, até o momento, nenhum tipo de tratamento capaz de recuperar completamente as funções do esôfago. O tratamento cirúrgico tem por finalidade reduzir a pressão sobre o esôfago, e possui como vantagem principal reduzir a ocorrência de refluxo.

A apresentação do Dr. Fernando Madureira, tratou de “single port” - procedimento realizado por uma única incisão, constituindo menor impacto cirúrgico e menor taxa de morbidade. Segundo o Dr. Fernando Madureira, cada incisão representa um foco de dor e uma potencial complicação para o paciente, logo, a utilização da robótica constitui uma maneira de aumentar a precisão dos procedimentos em nível que não seria possível por meio de ação humana.

O Dr. Fábio Madureira falou a respeito da “Cirurgia Robótica no Tratamento de Hérnia Incisional”. O tratamento consiste no fechamento do orifício defeituoso, com a colocação de tela para estimular a formação de um tecido de granulação e assim promover o fechamento do defeito. O Dr. Fábio destacou as vantagens da utilização de cirurgia robótica para hérnia incisional, como menor dano de acesso, menor risco de infecção, menos dor, retorno mais rápido às atividades e melhor resultado estético.

Tratando da “Prostatectomia Radical Robótica”, o Dr. Raphael Rocha destacou que a cirurgia minimamente invasiva corresponde a quase 80% dos procedimentos de prostatectomia. Segundo o Dr. Raphael Rocha, dentre as vantagens que a cirurgia robótica oferece, a possibilidade de treinamento anterior ao procedimento é muito importante, uma vez que reduz os riscos e possibilita que o médico esteja adequadamente treinado e preparado para fazer uso do equipamento.

Nas considerações finais de sua palestra, o Dr. Raphael Rocha chamou atenção para o fato de que o principal fator limitante para este tipo de procedimento é o treinamento dos profissionais, preconizando a constante atualização dos profissionais como indispensável para que a segurança e a saúde do paciente sigam como objetivo principal. Por fim, afirmou que apesar das inegáveis vantagens oferecidas, é necessário que os pacientes estejam cientes que a cirurgia robótica oferece riscos como todo procedimento e que a cirurgia robótica não é um “milagre”.

Por fim, o Dr. Luiz Varella apresentou “A Evolução da Cirurgia Robótica no Brasil”, mostrando quais estados (e hospitais) do país possuem esse tipo de tecnologia disponível. Falando do número de procedimentos realizados entre os anos de 2014 e 2016, o estado de São Paulo foi o responsável pela maioria dos procedimentos.

O programa de cirurgia robótica no Rio de Janeiro, iniciado em 2010, tem como objetivos garantir a segurança do paciente, reduzir a variabilidade dos resultados e disseminar o uso da tecnologia. O desafio, de acordo com o Dr. Luiz Varella, é viabilizar economicamente os procedimentos, além de manter o treinamento de novos cirurgiões e o estabelecimento de convênio com fontes pagadoras.

Palestrantes do Simpósio junto ao Presidente Francisco Sampaio

Na segunda parte do Simpósio, o Prof. Miguel Srougi, Titular de Urologia da USP e uma das maiores autoridades do país no tratamento do câncer de próstata, apresentou na sessão plenária a palestra intitulada “Tratamento Cirúrgico do Câncer de Próstata – Robótica ou Aberta? ”.

O Prof. Srougi iniciou a sua palestra sobre a ascensão da Cirurgia Robótica apresentando dados da revista European Urology, estimando-se que nos Estados Unidos mais de 70% das cirurgias para câncer de próstata realizadas por ano sejam robóticas, cerca de 30% abertas e 0,9% por laparoscopia. Acrescentou que o crescimento da cirurgia robótica pode ser associado à dita eficiência do método; contudo, alertou para as evidências que apontam a existência de interesses econômicos por trás do pesado marketing envolvendo o uso de robótica. Para exemplificar seu ponto, o Prof. Srougi apresentou propagandas e peças publicitárias que “seduzem” o paciente sem que haja evidências de superioridade metodológica.

Sobre os custos, ao comparar as cirurgias de próstata aberta e robótica nos hospitais privados Oswaldo Cruz e Sírio Libanês, é possível constatar que uma cirurgia robótica custa cerca de R$ 10.000,00 a mais que uma cirurgia aberta, além do custo de aquisição do robe, de cerca de três milhões de dólares.

Os custos envolvidos com essa técnica não podem, portanto, serem desprezados, já que para o setor público, essa tecnologia torna-se quase inacessível. No Brasil, para realizar prostatectomias radicais para o setor público, o SUS paga R$712,00 para os hospitais. A prática da cirurgia robótica, segundo o Prof. Srougi, envolve também um custo de $200.000 por ano em manutenção.

Para além do argumento financeiro, o Prof. Srougi apontou que, ao analisar todas as variáveis que tangenciam a prática de cirurgias com robôs, a técnica aberta possui vantagem considerável uma vez que um bom cirurgião possui maior preparo para lidar com eventuais problemas do que uma máquina – analisando as estatísticas, nos casos em que ocorrem de complicações, apenas o “refinamento” humano pôde encontrar saídas adequadas.

O Professor Miguel Srougi em palestra sobre o tratamento cirúrgico de câncer de próstata

Nos Estados Unidos, começaram a surgir muitos advogados especializados em processos contra cirurgiões utilizando robôs, como foi frequente com a empresa Intuitive. Estes advogados, muitas vezes em firmas especializadas, se dizem capazes de processar qualquer médico cuja cirurgia por meio de robôs ocasione complicações de saúde.

Existem muitas assimetrias teóricas entre os estudos publicados acerca de comparações de resultados esperados destas duas vertentes, até mesmo em artigos de ampla circulação sobre cirurgia robótica em periódicos renomados, como o European Urology. Por isso, buscando chegar a um consenso um pouco mais apurado sobre cirurgia robótica, em 2011, profissionais de diferentes especialidades, como oncologistas, cirurgiões e urologistas, se reuniram em Pasadena na Califórnia para analisar diversos casos clínicos e depoimentos se propondo a disponibilizar à comunidade médica um trabalho multidisciplinar sobre este confronto.

Na conclusão de sua palestra, o Prof. Srougi afirmou que a cirurgia robótica possui menores perdas e menos transfusões (o que, segundo o Prof. Srougi, é válido apenas quando os cirurgiões são capacitados para tal). Além deste fato, a experiência do cirurgião torna-se a variável mais importante e se relaciona diretamente com a evolução dos pacientes, isto é, o principal fator para um paciente decidir se deve optar por uma cirurgia de próstata aberta ou robótica é estar em boas mãos.

O Prof. Miguel Srougi finalizou sua apresentação afirmando que o Brasil é muito rico em profissionais de cirurgia de próstata bem instrumentalizados e experientes, tanto os abertos como os que têm acesso a maquinários avançados; de forma que não se deve dar tanta atenção ao dilema entre “robôs versus dinossauros”, pois o mais importante na hora de avaliar a forma de se operar é buscar médicos bem preparados.

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